病例分型理论及应用研究进展

2012-01-29杨云滨

中国医药科学 2012年17期

肖雄杨云滨

1.南方医科大学人文与管理学院，广东广州 510515；2.广东医学院，广东东莞 523808

随着经济社会的快速发展，医院规模也在不断扩大，高新技术设备日益增多，传统的经验管理模式和以单病种为基础医疗费用支付方式已经不能适应现代化医院的建设和发展。我国医院管理专家马骏教授首先提出了病种病例分型的思想，并制定了常见病的分型手册，提出包罗模型的分型管理方法，张力教授等把病种病例分型方法用于医院的医疗质量监控，并开展了进一步研究与改进，为我国病例分型理论和应用研究奠定了坚实的基础。医院采用病例分型管理方法可以提高医院的医疗服务质量，降低医疗费用成本，对医院的绩效进行科学的管理，切实提高患者满意度等。本研究就病例分型理论及其在我国医疗领域的应用研究进展综述如下。

1 基本概念

1.1 病种

指以病例单元第一诊断为主的，并与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合。

1.2 病例

某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病，就是这种疾病的病例。

1.3 病例分型

根据患者入院时的病情和医生相应的基本医疗行为特征，将病例划分为4个类型：A型：单纯普通病例；B型：单纯急症病例；C型：复杂疑难病例；D型：危重病例[1]。

1.4 CD率

即危重病例率，指在病例分型中的复杂疑难病例（C型）和复杂危重病例（D型）在住院病例数中所占的百分比。CD率的高低从一个侧面反映出医院的规模和医疗技术水平[2]。

1.5 病例分型与疾病分型

病例分型按医疗行为特征分为四型，目的是规范行为，控制费用；疾病分型是根据不同目的分为若干型，目的是判断预后，恢复功能。

2 病例分型理论研究

2.1 病例分型的目的、原则及特点

由于患者重视医疗卫生服务的结果，在不同病种、病情复杂等因素的影响下，医疗方法技术、医药资源耗费差异很大，通过病例分型的方法加以区分，就可以进行质量控制，对合理与不可理的医疗消费界限作出划分。使医疗单位之间的质量评价具有可比性，提高病种病例分型组合的可行性，加强医疗规范引导的可控性。引导医生关注患者病情，规范医疗服务行为，为医疗质量规范化管理和质量费用合理评价莫定了基础[3]。

通常以临床医生的诊治观察结果来判定疾病的严重程度，这样可能存在不统一性，模糊性和不确定性，病例分型要求根据标准性，统一性和可操作性的基本原则[3]：单纯普通病例（A型）：可做一般性处理；单纯急症病例（B型）：应紧急处理；复杂疑难病例（C型）：须慎重处理；危重病例（D型）：要积极抢救。

病例分型方法简便易行，容易理解和掌握；各病例组的同质性好，符合统计学分析要求；先分型后分组的方案具有灵活性和可操作性；能够较客观的体现病种的复杂程度和病情的严重程度；利于制定病例质量费用指标，满足不同的管理需求[4]。

2.2 病例分型应注意的问题

病例分型研究已经有20多年的历史，从理论到实践逐渐成熟，但目前还未被大多数医院采用，所以要对病例分型的难点和存在的缺陷引起注意。首先要正确区分病例分型与疾病分型的概念，前者是为了规范医疗行为，控制费用；后者是为了判断预后，恢复功能。规范填写病案首页和医嘱，以免影响分型结果的准确性。其次是关注病人病情的变化，病例分型要求医生实时注意病情变化，及时采取必要的措施，避免医疗差错或事故的发生。最后，管理者要克服传统的管理方法的影响，不能过于追求指标任务、医院收入的增加等，要站在一切为了患者的角度来实施管理，充分调动医务人员的积极性，正确认知病例分型方法的引导作用，发挥其在病例质量和费用成本管理中的优势，促进医院全面协调发展[5]。

2.3 病例分型软件应用研究

马健等[6]进行了病例分型软件的设计和应用研究，采用军队医院病案首页共享数据库资源，使用该软件可以进行病例分型质量分析，病种质量查询，医疗消耗分析等方面的信息。避免病案管理人员重复录入病案首页，减轻统计人员工作负担，有利于医院数据资源共享和在各级医院推广应用。董军等[7]通过实验分析研究证明住院日、药费、医疗费的不同分型均有显著差异（P＜0.001），为病例质量、效率、效益合理分析评价提供了依据，为医院医疗质量评价奠定了基础。张力等[8]分析了医院管理新的发展趋势及实行病例分型管理的必要性，提出改变“粗放型”管理现状，提倡引导模式，引导合理消费、强化医疗过程管理，逐步实现以人为本。

2.4 病例分型与质量费用评价研究

医疗质量管理与评价方法很多，采用病例分型指标引导的管理模式适应了当前国家医改新形势，不仅可以提高医疗服务质量，还能降低医疗成本费用，真正达到优质、高效、低耗的管理目标。病例分型分级是一种简易可行的病例组合方法，它使得医疗质量有一种量化的科学衡量基准，有利于管理者对病种质量效益进行客观合理的评价。医院根据需要分别汇总相关病例的评价结果，可以对每个病种、每个医生、每个科室以及全院的危重病例率（CD率）、优良病例率、各项控制指标（住院日、医疗费、药费）超标病例和超标率进行系统分析和综合评价[9]。病例分型指标引导模式适合于医院当前质量管理的要求，病例分型数据稳定性好，有利于费用成本控制。危重病例率可作为调节系数值测评医院规模和医疗技术水平，病例优良率可应用于医院、科室、医生诊疗质量评价，医院病例优良率的高低与质量费用综合因素有关，与医院规模无关[10]。

3 病例分型在我国应用研究现状

目前，病例分型的理论与方法已经得到医院管理和临床医学等卫生领域专家的一致认可，医疗管理部门和医疗保险部门也对其应用价值予以关注[11]。国内病例分型应用研究主要表现在以下领域，并取得了良好的效果。

3.1 病例分型在医院绩效管理中的应用

良好的绩效管理可以提升医院管理水平，绩效评价是绩效管理的重要组成部分，包括医务人员服务效率、质量等一系列指标。采用病例分型绩效评价指标体系具有较强的目标导向性，由系统对全部出院病例自动分型并计算出危重率、优良率、综合值、诊断符合率等质量指标，应用这些指标对科室的工作效率、工作质量进行综合绩效评价[12]，建立医院公平竞争的人才机制，使员工积极性得到充分发挥。病例分型管理办法考虑到了不同科室、不同病种之间的差异，其评价结果全面、真实地反映各科室及医生的诊疗质量及工作绩效情况，客观地制定相应的管理办法及奖惩措施，能够激励医护人员的工作积极性，这些都有助于医院工作绩效评价体系的建立和完善。

3.2 病例分型在医疗费用管理中的应用

医疗行为导致医疗费用的产生，临床医生的诊疗行为是否合理成为医疗费用高低的关键，直接关系到病人的切身利益。当前，医疗费用的快速增长，人民群众“看病难看病贵”问题日益突出，已经成为新一轮医改和社会关注的热点问题。应用病例分型方法分析医疗费用发生及超限，找到医疗费用过快增长和居高不下的症结所在，能够比较科学、全面的评价医疗质量、费用指标[13]，促进医院医疗费用的科学管理。参照病例分型的费用结构标准值和上下限数据，在确保医疗质量的前提下做到合理检查、合理用药、合理治疗，为规范临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长提供新的管理模式[14]。

3.3 病例分型在医疗质量管理中的应用

医院管理的核心就是要保证优质高效的医疗服务质量，这也是医患双方都十分关注的问题。当前社会医疗纠纷时有发生，医患关系紧张，不论是医疗过失还是意外事故都不能被病患及家属所接受，甚至严重影响了医院的形象和发展，这要求医院管理者必须转变管理模式，高度重视医疗质量管理。病例分型将普通病例与疑难病例进行区分分析评价，从而科学、客观地反映医疗单位的实际，使质量管理发挥正面导向作用[15]。应用病例分型法对医院年度质量综合值分析，发现其中存在的问题，对医院经济效益和社会效益进行客观合理地评价[16]，使管理者正确决策，提高医院在医疗市场的竞争力。

3.4 病例分型在医疗费用支付中的应用

目前我国实行的付费方式是根据服务项目收费的基础上形成的后付制，忽视了患者病情所存在的差异，制约了新技术、新项目在医疗机构的开展和应用，在医疗费用控制上容易造成医患矛盾[17]，所以急需建立一种科学合理的支付方式，以保证医疗资源的合理利用。在卫生部推行按病种付费后，有效地遏制了医疗费用的快速增长，但同时也暴露一些问题，如病种覆盖面不广，医疗质量费用缺乏可比性等。在此基础上引入病例分型管理方法，有效地解决上述问题，促进医疗服务质量的提高，建立费用控制体系，实现“患者、医院、医保和社会”四方共赢[18]。

3.5 病例分型在其他方面的应用

病情危重程度不同的患者对于医院提供的服务所关注的重点不同，AB型病例组由于病情较轻，关心的重点在环境设施、乱收费及红包，而CD型病例组由于病情较重，更注重于医院的技术水平，特别是医师的态度。医院应当强化以人为本的服务理念，遵循以“病人为中心”的原则，改善就医条件，改善医患关系，提升医院价值[19]。采用病例分型的方法，以95%控制上限值作为筛选标准，分析住院日超长病例，发现住院日超长病例分布集中，这要求医管部门加强重点临床科室管理，优化诊治流程，控制医疗缺陷[20]。应用病例分型方法以医疗纠纷原始病案为研究对象，发现医疗纠纷主要发生在疑难危重病例，疾病转归与患方的预期分歧较大，这就要求医院加强业务培训和质量管理，增加医患间的沟通，提高防范意识和能力[21]。

4 应用病例分型的重要意义

4.1 有利于解决传统医疗指标缺乏可比性问题

传统的医疗评价指标在不同的医疗单位之间缺乏可比性，不能反映医院的真实情况，如治愈率与死亡率的高低不能说明医疗技术水平的高低，而且临床医生之间的绩效评价也缺乏可比性。病例分型对每个住院病例的病情做出判定，应用危重病例率解决了传统医疗质量评价带来的问题，调动了医务人员的积极性。

4.2 有利于加强医疗行为规范管理

医务人员应用病例分型的方法对患者进行诊疗时，首先要对病情作出判断，并注意病情的变化，及时采取正确有效地应对措施，医院要提出具体要求以应对不同病情的诊治过程，强化对医生医疗行为的规范管理和引导。

4.3 有利于评价医疗工作绩效和病种费用合理化

运用病例分型计算出危重率、优良率、诊断符合率等指标，应用这些指标对科室的工作效率、工作质量进行绩效评价，能较好的解决客观、公平、科学性的问题。通过单病种付费没有区分病例病情，忽视了不同医院诊疗技术含量的差异及消耗费用高低等一系列因素的影响，具有不合理性。通过病例分型来加以区别，有利于加强医疗费用的管理指导，优化病种费用[1]。

5 展望

5.1 为医院管理决策提供科学依据

医院管理决策层和医务、质控等职能部门要科学合理地评价科室医疗质量，合理调配医疗资源，走优质、高效、低耗的内涵型发展道路，对医院医疗质量进行宏观管理，及时了解医院的质量效益状况，以便发现问题，并以此作为指导决策的依据[22]。

5.2 完善医疗评价指标体系

病例分型理论研究不断深入进行，医疗评价指标也将不断拓展。评价体系的目的要对诊疗质量评价以及效益和病人满意度的评价予以同等重视；评价内容要把服务评价及开展医疗资源和质量安全管理的评价相结合；评价方法由传统的单指标评价发展到包括病例优良率、质量综合值等复合指标的评价，增强医院、科室、医生间可比性[2]。