矢状窦前1/3侵袭性脑膜瘤手术切除1例

樊连国 海龙

1 病例介绍

患者，女，68岁，左额部肿物1年，伴头痛、头晕，记忆力减退，视力下降，入院前出现口角、面部抽搐。查体:表情淡漠，反应迟钝。肿瘤位于左额部，明显隆起，如寿星，质硬，固定，四肢无麻木，肌力、肌张力正常，强握反射及摸索动作，眼底镜:视盘水肿。头颅正侧位片:左侧额骨见圆形低密度区，大小8.0 cm×8.0 cm，边缘光整;侧位片前额部内外板变薄，边缘模糊，附近软组织呈弧形向前突出，内有条状密度增高影。头颅MRI:左额骨见不规则团块状长T1WⅠ长T2WⅠ信号，T2FLAIR高信号，边界较清晰锐利，内部见小片状低信号，外缘隆起，向内压迫左额叶，局部中线结构略右移。病灶与额叶间界限模糊，左额叶变形并可见长T1WⅠ长T2WⅠ局限性脑组织水肿。手术过程:左额冠状皮瓣，过中线4 cm，翻开皮瓣，颞肌瓣翻向颅底，围绕肿瘤钻孔，环行咬开，扩大，涂骨蜡，额窦开放，黏膜电凝，骨蜡封闭。见肿瘤，质脆、鱼肉状，左额骨侵蚀穿透，颅内外沟通，硬膜破坏。结扎脑膜中动脉，肿瘤外1 cm剪开硬膜，显微镜下分离肿瘤，大脑前动脉分支供血，电凝。以矢状窦为蒂，轻轻翻动肿瘤，直到肿瘤完全翻出，矢状窦前1/3完全栓塞，并侵至右侧，结扎、离断矢状窦，连同受侵的大脑镰一并切除。彻底止血，人工脑膜修补硬膜，逐层缝合。二期颅骨成形。术后病理回报:瘤内含有丰富的血管、血窦，血管外壁及间质中的蛛网膜上皮细胞呈条索状排列，胶原纤维少，血管内皮细胞多，血管周围可见类似血管内皮的多角形细胞。病理诊断:血管型脑膜瘤。随访5年无复发。

2 讨论

脑膜瘤占颅内肿瘤的13%～19%，来源于蛛网膜绒毛细胞，与硬脑膜关系密切，常见于大脑凸面、矢状窦旁、蝶骨嵴及嗅沟;其次是中颅凹、鞍结节、桥小脑角、小脑幕及斜坡等部位。肿瘤多为良性，生长缓慢，有完整包膜［1］。

侵袭性是恶性肿瘤的生物学特征，侵袭性主要是指肿瘤对周围组织的浸润、破坏与取代。5% ～20%的良性脑膜瘤全切除后仍然复发，其侵袭性生长被认为是复发的主要因素。侵袭性脑膜瘤是指向邻近的硬脑膜、静脉窦、脑组织、颅骨及其他组织浸润生长的良性肿瘤。该病例符合侵袭性脑膜瘤特征，以头痛、抽搐、局部肿块等局部结构侵蚀性症状为常见临床症状、体征，由肿瘤侵蚀硬膜、脑皮层、颅骨引起［2］。脑膜尾征，无白环征或黑环征，瘤周水肿，侵犯静脉窦，肿瘤不规则性生长。治疗成功关键:(1)术前充分备血，术中减少出血，骨蜡封堵板障，结扎颅内外供血血管。(2)显微镜下操作，手术显微镜下分离肿瘤，使操作更细致，能最大限度地保护脑组织及重要神经血管。(3)对受肿瘤侵蚀的组织包括硬脑膜及颅骨一并切除，以防术后复发。矢状窦前1/3闭塞可切除，肿瘤位于中后1/3者，如造影证实矢状窦已闭塞者，可连同肿瘤切除;如矢状窦尚通畅，可以切除一侧矢状窦壁后修补，也可用大隐静脉或人工血管吻合替代。残存在矢状窦壁上的肿瘤可盐水冲洗降温下电灼。(4)按照Simpson标准，争取Ⅰ级切除［3］。

虽然大多数脑膜瘤属于良性，但由于手术存在一定的死亡率和致残率，所以应慎重选择手术适应证，对于大脑凸面、嗅沟、矢状窦旁、大脑镰旁和一些天幕、颅后凹脑膜瘤，力争全切肿瘤;而对于蝶骨嵴内1/3脑膜瘤、斜坡脑膜瘤、扁平脑膜瘤、海绵窦内脑膜瘤，有时为减少损伤不行肿瘤全切［4］。

［1］牛树江，常成岳，刘玉光．侵袭性脑膜瘤的临床特点与手术治疗［J］．中华神经外科杂志，2011，27(7):685 －688．

［2］王忠诚．王忠诚神经外科学［M］．第2版．武汉:湖北科学技术出版社，2005:595－597．

［3］赵继宗．神经外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2007:395－402．

［4］史玉泉，刘承基．神经外科手术图解［M］．南京:江苏科学技术出版社，1996:104－109．