浅谈居民健康档案的建立、应用与管理

李春芳

广东省林业科学研究院，广州市 510520

浅谈居民健康档案的建立、应用与管理

李春芳

广东省林业科学研究院，广州市 510520

居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。健康档案对提高医疗卫生服务质量和效率、满足群众医疗服务需求、提高人民群众健康水平具有重要作用。对居民健康档案的建立、应用、管理，提出粗浅的认识和方法。

健康档案;建立;应用;管理

《医药卫生体制改革近期重点实施方案》（2009～2011）明确提出“从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理”[1]。居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件；是居民享有基本医疗卫生服务的重要体现。健康档案对提高医疗卫生服务质量和效率、满足群众医疗服务需求、提高人民群众健康水平具有重要作用。本文就居民健康档案的建立、应用、管理提出粗浅的认识和方法。

1、居民健康档案的建立

1.1 建立居民健康档案的好处

完整、准确的居民健康档案，记录了居民在生病时的各种检查、治疗、好转的全过程以及与疾病有关的问题，是医务人员对病人进行诊断和治疗的记录，它能全面地反映居民一生的健康状况，尤其是疾病就诊的全过程，成为保护居民、医生和医院利益的重要记录，为政府制定卫生政策，改善医德医风，缓解医患关系，解决医疗纠纷提供有效的依据。

1.2 建立居民健康档案的原则

一是加强宣传，居民自愿的原则。二是重点突出、循序渐进的原则。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等为重点建立健康档案，逐步扩展到全人群[3]。三是前瞻性原则。通过健康检查、防癌普查，做到早发现、早治疗、早预防。四是动态性原则。对居民的健康状况要及时了解，及时记录，做到定期地、连续地、动态地为居民提供医疗健康管理服务。五是保密性原则。对居民的健康档案，要严格执行规范管理，杜绝以任何形式泄漏居民健康档案中涉及个人和家庭的隐私。

1.3 居民健康档案的内容

1.3.1 居民的基本情况：个人基本情况（姓名、性别、年龄、血型、药物过敏史、婚育史、生活行为习惯），免疫接种记录，体格检查主要指标记录，疾病诊断记录，病史记录等[2]。

1.3.2 家庭情况：家庭成员的基本情况，家庭经济状况，成员变动记录，卫生保健记录，家庭主要问题记录，家庭成员目录等。

1.3.3 社区情况：传染病和突发公共卫生事件报告和处理，社区环境，人口密集度，社区卫生状况，保安措施，社区卫生服务资料与服务状况，社区居民健康状况以及统计分析评估结果。

1.3.4 居民健康检查情况：包括一般检查，慢性病筛查，防癌普查等。

1.3.5 重点人群健康检查情况：老年人，0～3岁儿童，孕产妇，高血压患者，糖尿病患者，重性精神疾病患者等健康检查记录。

1.3.6 结核病、艾滋病等重大疾病防空和国家计划免疫，农村妇女住院分娩等重大公共卫生服务项目的情况。

1.3.7 农村妇女孕前和孕早期补服叶酸，预防出生缺陷、贫困白内障患者复明、15岁以下人群补种乙肝疫苗等情况。

1.3.8 其他情况：日常诊疗、转诊、会诊情况。

1.4 建立居民健康档案的方法

建立居民健康档案的工作在城乡基层医疗卫生机构。居民健康档案的建立是一项长期的、连续的、系统的工作。由于居民健康状况是不断变化的，社区人口多，人员复杂，流动性大，人户分离现象突出，加上居民健康意识淡薄，对建档积极性不高，因此，建档工作必须做到：

一是加强宣传。大力宣传建立居民健康档案的好处。要让居民知道，健康信息卡建立后，不论到哪里看病，只要携带居民健康信息卡，挂号时交给挂号员刷一下，给你诊病的医生就可在电脑里看到你的健康档案。这样，既可缩短看病时间，又节省医疗开支。从而，使居民提高自愿参与的积极性。

二是优先为重点人群建档。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0～3岁的儿童等建立健康档案。

三是通过开展基本公共卫生服务项目，如日常诊疗，健康体检，入户调查等为居民建档。

2、居民健康档案的应用与管理

为使健康档案不成“死档案”，我们应该注重做好健康档案的应用和管理工作，充分发挥其应有的作用。

一是要领导重视，增加投入。领导重视是搞好居民健康档案应用与管理工作的保证。目前，有些医疗机构由于政府投入不足或没有投入，医务人员的工资主要来源于诊疗业务收入，健康档案管理的人力及资金严重不足。因此，加大政府的资金投入尤为重要。

二是专人管理，注意保密。社区卫生服务机构应配备健康档案专职管理人员。健康档案和其他档案不同，是连续的、动态的、需居民终生保存的健康档案。档案管理人员应经过业务和保密工作专门培训，以提高其档案管理人员的素质和能力。

三是整理档案，编号存放。对已建立的档案资料，要检查档案的姓名、年龄、性别、籍贯、婚姻状况、职业、住址、联系电话等自然情况的填写是否完整，各项目登记是否符合要求，确认无误后统一编号存放。每个居民的档案号码是独立的，每个社区医院只有一套病人姓名索引。档案的保存期限为居民终生保存或调离，有价值的应永久保存。

四是备份纸质病历，及时补录档案。居民的病史是不断变化的。笔者认为纸质病历最好复写一式两份，一份医院保存，一份复写在病历上由居民保存。这样，既能将医院诊疗的情况及时录入电脑，又能使居民通过病历了解本人的诊疗情况。

五是实现软件管理，保证信息安全。健康档案管理人员要将健康档案数据逐一录入电脑存储，实现软件管理。要定期做好数据备份，防止因黑客、病毒攻击或因设备故障而丢失，并做好数据信息的保密。

六是建立网络平台，提高服务水平。通过计算机网络，建立起二、三级医院与社区医院的居民健康档案信息服务平台。这种以二、三级医院的医疗资源为依托，让居民放心在社区医院看病的做法，不但有利于医疗资源的合理利用，减轻二、三级医院的诊疗压力，而且能较好地解决居民看病难、看病贵等问题。

总之，居民健康档案建立的目的，就是为了及时、准确、更好地提供利用。只有做到资料完整准确、及时归档、科学管理，建立起省、市、县乃至全国统一的信息化网络服务平台，才能实现健康档案的规范管理和科学应用的目的。

[1]郑波.健康档案管理规范的基本要求[J].健康研究，第29卷，第6期，2009，12

[2]沈培林.社区健康档案的管理与应用[J].社区医学杂志，2011年6月，第9卷,第11期

[3]郑波.健康档案管理规范的基本要求[J].健康研究，第29卷，第6期，2009，12

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.14.088