钙化灶在甲状腺微小癌诊断中的价值

项爱斋 陆 贝 蔡 阳

甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)是指直径≤1.0cm的甲状腺癌，无论其有无区域性淋巴结或远处转移，因术前诊断困难，又称隐匿性癌［1］。近几年研究表明微钙化对甲状腺乳头状癌诊断具有较高特异性，然而其在TMC诊断中的价值研究较少。现收集2009年1月～2010年12月在笔者医院手术治疗，行甲状腺超声检查发现结节直径＜1.0cm并结节内伴有钙化灶，或经病理证实为TMC的134例患者共184枚结节进行临床病理分析，以期进一步评价钙化在TMC诊断中的价值，提高TMC术前诊断的准确率。

材料与方法

1.一般资料:2009年1月～2010年12月在笔者医院手术治疗，行甲状腺超声检查发现结节直径＜1.0cm并结节内伴有钙化灶，或经病理证实为TMC的134例患者共184枚结节。其中男性21例，女性113例，患者年龄19～82岁，平均年龄48岁。134例患者中，无临床症状，结节直径＜1.0cm，仅因B超提示结节合并钙化考虑TMC不能排除而接受手术治疗者53例。

2.仪器和方法:使用百胜公司Mylab 70彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～13MHz。患者取仰卧位，颈部伸直，充分暴露颈前区，常规扫查甲状腺腺叶和双侧颈部淋巴结。二维超声观察结节的数目、部位、大小、形态、边界、内部回声、钙化形态等。彩色多普勒超声观察结节周围和内部血供，测量内部血流速度和阻力指数。根据钙化形态，分为:①微钙化，定义为多个高回声点(直径≤2mm)，呈散状或簇状分布，伴或不伴声影;②粗大钙化，定义为直径＞2mm高回声团，伴有声影;③周边钙化:为环绕结节周围的粗钙化，呈环形或弧形;④孤立钙化斑:孤立粗钙化，周围未见环绕的甲状腺结节［2］。

3.统计学方法:采用SSPS 11.5统计软件，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.病理结果:107例共153枚结节经病理确诊为TMC(4枚微小滤泡癌、149枚微小乳头状癌)，多数无钙化TMC为合并甲状腺肿或甲状腺癌，在切除的手术标本中发现。34例TMC表现为多灶癌，其中11例为多灶TMC，5例为TMC合并甲状腺乳头状癌，6例为多灶TMC合并甲状腺乳头状癌;病灶可散在不同甲状腺叶，最多1例患者存在5个以上病灶，分散在左右两侧叶及峡部。16例TMC在清扫的颈淋巴结中出现转移，最多者49枚淋巴结中10枚阳性。

2.不同钙化类型与病理分析:184枚结节按不同钙化和病理类型分布如表1，其中甲状腺肿包括结节性甲状腺肿和腺瘤性甲状腺肿:无钙化TMC占59.5%(91/153)，达一半以上;微钙化诊断TMC的敏感性为35.3%(54/153)，特异性为84.4%(54/64);粗钙化诊断敏感性为5.2%(8/153)，特异性为27.6%(8/29)，两者比较有统计学差异，P＜0.05。

表1 不同钙化与病理类型的分布关系(n)

讨论

TMC是甲状腺癌的一种亚型，在甲状腺癌中所占比例达20%～35%，病理上分为乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌3种类型，其中乳头状癌最常见，占90%以上［3］。Sahin等［4］发现直径＜1.0cm的甲状腺结节中甲状腺癌的检出率约为21%。在本组病例中，因直径＜1.0cm但不伴有钙化的甲状腺结节在临床上多认为低危，仅给予随访者较多，未纳入统计，所以本研究中检出率远远高于上述报道。因TMC为早期病变，若能早期发现和及时治疗，将明显改善患者的预后和生存率。然而仅靠盲目地提高对甲状腺小结节的手术率，依赖术后病理诊断TMC将会给患者带来很多不必要的创伤，同时对以后再发结节的二次手术增加不少难度。因此如何提高TMC术前诊断的准确率很值得探讨。

在本组研究中，TMC多无特异症状，而在结节性甲状腺肿或甲状腺癌的术后标本中检出。无钙化TMC占59.5%，达一半以上，伴微钙化者为35.3%，伴粗钙化者仅为5.2%。而汪慧访等［5］报道微钙化诊断甲状腺恶性肿瘤的敏感度为67.0%，特异度为95.0%。相比较，我们发现微钙化对TMC诊断的敏感性较低，可能因为TMC为早期恶性肿瘤，钙化率相对较低，不排除其在进展过程中进一步出现微钙化可能。在本研究中，微钙化诊断 TMC的特异性达84.4%，与其他报道较接近，提示其对TMC具有较高的诊断特异性。据研究表明，微钙化基本反应病理中发现的砂粒体，是诊断甲状腺乳头状癌特异性较高的指标［6，7］。而甲状腺良性疾病出现钙化通常是由于结节出血囊性变后血肿吸收、机化，故在超声图像上可多表现为弧形状或大颗粒状，后方伴声影，即以粗钙化多见。本研究与其他报道相符，粗钙化中多为甲状腺良性疾病，且因为伴粗钙化的甲状腺小结节临床上考虑良性可能性大，随访观察者较多，所以其特异性均应更低于本研究统计水平。

本组资料中显示相当一部分TMC表现出多灶性，不同病灶可分散在甲状腺不同腺叶，且可以和甲状腺肿等并发，提示在术前、术中不应仅满足于对大结节的检查和处理，而应仔细检查每一个病灶，避免遗漏。另外TMC也可出现颈淋巴结转移，部分病例术前B超并未提示有淋巴结肿大，所以若术中冷冻已提示TMC，同侧颈淋巴结至少中央区的清扫仍是需要的，根据淋巴结的转移情况，可更准确的分期和制定合理的治疗方案。对于一些冰冻为良性，未行颈淋巴结清扫，术后病理提示为TMC者，应加强随访，若发现淋巴结肿大应及时处理。

综上，TMC诊断仍缺乏特异性，多在合并结节性甲状腺肿和甲状腺癌、慢性淋巴细胞性甲状腺炎手术切除标本中无意发现。微钙化在TMC诊断中有较高的特异性，但敏感性相对较差，对于伴有微钙化的甲状腺小结节应及时手术治疗，联合其他B超表现如边界不清、血供丰富、纵横比失调、颈淋巴结肿大等可进一步提高术前诊断准确率。对诊断TMC者，术中应注意对多灶性病灶的处理和颈淋巴结的清扫。

1 Hedinger C，Williams ED，Sobin LH.TheWHO histological classification of thyroid tumers:a commentary on the edition［J］.Cancer，1989，63(3):908

2 李康，丛淑珍，李谊，等.超声探测甲状腺钙化模式的临床意义［J］.中国医学影像技术，2007，23(3):379－391

3 Stewart BW，Kleihues P.World Cancer Report［R］.Lyon:IARC Press，2003:26－52

4 Sahin M，Sengul A，Berki Z，et al.Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy and ultrasonographic features of infracentimetric nodules in patients with nodular goiter:correlation with pathological findings［J］.Endocr Pathol，2006，7(1):672－674

5 汪慧访，叶钢，陈晓岗，等.甲状腺结节钙化的临床意义［J］.实用肿瘤学杂志，2006，20(3):210－211

6 Das DK，Mallik MK，Haji BE，et al.Psammoma body and its precursors in papillary thyroid carcinoma:a study by fine－needle aspiration cytology［J］.Diagn Cytopathol，2004，31(6):380－386

7 Das DK，Sheikh ZA，George SS，et al.Papillary thyroid carcinoma: evidence for intracytoplasmic formation of precursor substance for calcification and its release from well－preserved neoplastic cells［J］.Diagn Cytopathol，2008，36(11):809－812