彩色超声多普勒在自体动静脉内瘘应用的临床价值探讨

廖常彬 吴洁梅 钟春梅

彩色超声多普勒在自体动静脉内瘘应用的临床价值探讨

廖常彬 吴洁梅 钟春梅

目的 探讨彩色多普勒超声对慢性肾衰自体动静脉内瘘患者（autogenous arteriovenoufistula，AVF）术前、术后以及并发症的临床价值。方法用彩色多普勒对54例慢性肾衰内瘘患者行术前、术后1周、1月桡动脉、头静脉内径、频谱特点以及血流动力学参数监测。结果 54例患者中49例AVF成功，5例RCF失败，成功率90.7%，成功病例桡动脉、头静脉内径均值较失败病例大，成功组血流动力学改变有统计学差异（P＜0.01）。结论 彩色多普勒超声作为一种无创性的检查方法，对于肾衰患者自体动静脉内瘘血管通路的术前、术后以及并发症的判断具有重要的临床应用价值，值得在临床上广泛应用。

彩色多普勒；动静脉瘘；血流动力学

血管通路是血液净化患者的“生命线”，是目前肾脏病和血液净化领域最重要的研究课题之一，自1966年Brescia等首先描述手术建立腕部自体桡动脉-头静脉内(radiocephalic fistulas，RCF)以来，自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenoufistula，AVF)已经成为目前首选的血液透析通路。相对于人工血管动静脉瘘和中心静脉导管通路，AVF有更低的感染率、最少的并发症和更长的使用寿命，但也存在成熟时间长和早期失败率高的缺点。本研究旨在应用彩色多普勒超声观察RCF患者术前、术后1月、3月桡动脉、头静脉内径、频谱特点以及血流动力学参数与RCF成熟的关系，判断AVF围手术期彩色多普勒超声检查是否对其成熟具有预测性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月～2011年9月我院接受血液透析的终末期肾脏病患者54例，其中男30例，女24例，年龄（50.2±6.7）岁（15～75岁），平均透析时间14.2月（1～28月），原发病慢性肾小球疾病25例，糖尿病肾病9例，高血压肾病8例，痛风性肾病5例，多囊肾3例，肝病相关性肾炎3例，紫癜性肾炎1例。

1.2 仪器与方法 使用日本ALOKA5000彩色超声多普勒，线性探头频率为7.5～10.0MHz，测量时声速与血流方向夹角60°，患者均采用腕部头静脉与桡动脉以端侧吻合的方式行人工造瘘术，充分结扎头静脉近端分支，手术缝合线均为7.0的无创缝合线，检测时患者均采用仰卧位，充分暴露人工动-静脉内瘘肢体，观察术前桡动脉、头静脉内径、血流速度；观察术后1周、1月桡动脉、头静脉内径、频谱特点、以及血流动力学参数。

1.3 观察指标 先用二维超声观察桡动脉、头静脉，测量内径3次取中间值，然后启动彩多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）,观察两者的血流充盈情况，将取样容积置于桡动脉管腔中央，测量时声速与血流方向夹角60°，观察频谱形态及血流动力学参数：⑴收缩期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV）;⑵舒张期峰值流速（End systolic velocity，EDV）;⑶平均流速（Mean velocity，MV）;⑷阻力指数（Resistance index,RI）;⑸搏动指数(Pulsatility index,PI);⑹血流量（Blood flow，BF），至少观察3个心动周期。临床AVF成熟标准：头静脉处触及震颤，听诊可闻及隆隆样血管杂音，透析时内瘘流量200～300mL／min。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料使用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组54例AVF中成功49例，失败5例，成功率90.7%。5例失败中2例为延时失败，经彩色超声检查为血栓形成；从AVF成功病例表明CVD、RAD内径均值较失败病例大；AVF手术成功病例术前、术后1周、1月血流量呈递增趋势，桡动脉PI和RI均明显降低，统计学有显著差异（P＜0.01），AVF建立后术后1周、1月桡动脉PSV、EDV及MV均高于术前，也有明显统计学意义（表1）；而AVF失败病例上述血流动力学指标变化不明显，无统计学差异（表2）。

表1 AVF手术成功病例头静脉桡动脉检测结果（±s）

表1 AVF手术成功病例头静脉桡动脉检测结果（±s）

注：术前与术后1周比较，aP＜0.01；b：术后1周与术后1月比较，bP＜0.05。

测量参数 术前（n=49） 术后1周（n=49） 术后1月（n=49）CVD(mm) 2.25±0.30 3.65±0.52a 5.66±0.94b RAD(mm) 2.42±0.40 3.25±0.53a 2.75±0.60 BF(mi/min) 50.54±15.63 578.56±172.3a 805.71±153.23b PSV(cm/min) 60.23±14.40 135.50±32.48a 154.52±48.50 EDV(cm/min) 8.23±6.90 92.25±28.48a 106.80±4.60 MV(cm/min) 15.84±9.42 105.90±35.87a 120.75±50.97 PI 4.93±3.82 0.38±0.18a 0.34±0.09 RI 0.87±0.15 0.32±0.11a 0.27±0.08

表2 AVF手术失败病例头静脉桡动脉检测结果（±s）

表2 AVF手术失败病例头静脉桡动脉检测结果（±s）

测量参数 术前(n=5) 术后1周(n=5) 术后1月（n=5）CVD(mm) 1.8±0.15 3.0±0.15 3.2±0.22 RAD(mm) 2.02±0.10 2.85±0.43 2.75±0.25 BF(mi/min) 48.54±10.25 85.80±14.2 95.54±12.25 PSV(cm/min) 78.70±8.50 88.70±9.37 93.30±8.42 EDV(cm/min) 10.40±6.23 21.70±7.90 28.70±10.90 MV(cm/min) 22.60±6.23 16.05±4.53 18.30±5.56 PI 3.70±0.25 3.20±0.42 2.30±0.15 RI 0.85±0.15 0.72±0.254 0.52±0.15

3 讨论

AVF因其最长的使用寿命和最少的并发症成为目前尿毒症患者首选的血液透析通路。2006年NKF-DOQI指南建议对首次拟行血液透析患者应首先选择RCF手术。AVF成熟时间通常为4～6周，最长可至6个月，而早期失败率约28%～53%。另有文献报道大约20%～50%的AVF不能成熟。为了探寻AVF不成熟的影响因素并避免体格检查主观评估局限性，临床工作中需要一种无创、重复性好、操作方便、廉价且能够客观表示AVF血流动力学参数的方法。血管因素是影响AVF成功的重要因素[1]，AVF的成功取决于患者的血管条件、靶血管的选择及术者的技术[2]，其中以靶血管的选择为可变因素，靶血管选择正确则手术就成功了一半。彩色多普勒超声检查是目前临床中最常用的血流动力学参数监测方法，其对于上肢血管内径的检查与血管造影结果的准确性相同，术前应用彩色多普勒超声评估上肢动、静脉走行及分支情况，术中可以根据患者具体情况有选择地进行结扎，避免产生分流，有利于术后头静脉主干获得足够血流量进行扩张和成熟，增加手术成功率，本研究采用彩色多普勒超声对54例拟行AVF手术患者进行术前头静脉、桡动脉评估并结合详细的临床体格检查，手术成功率90.7%，而CVD均值大于2.2mm,RAD均值大于2.42mm,RCF成功率100%，有效避免了以往仅凭主观体格检查决定手术方法的盲目性；彩色多普勒超声术后血流动力学的监测对评判AVF成功有重要价值，本组研究显示成功病例术后血流动力学均有显著性差异（P＜0.01）；后期血栓形成已成为动静脉内瘘术失败的主要原因[3-5],彩色多普勒超声可以及早发现诸如狭窄、血栓形成、假性动脉瘤等多种病理状况，从而及时挽救RCF,本研究5例失败中2例系术后血栓形成。

血液净化患者的血管通路的建立是存在较高风险和难度的操作，充分利用彩色超声多普勒技术，可以明显提高成功率并能及时发现并发症，值得在临床上广泛应用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.020

643020 四川省自贡市第三人民医院肾病科（廖常彬 吴洁梅 钟春梅）