产后出血的临床分析及救治策略

韩燕 赵崇伟

产后出血的临床分析及救治策略

韩燕 赵崇伟

目的 探讨产后出血发生的原因、危险因素及救治策略。方法 回顾性分析2009年6月～2012年1月的106例产后出血病例的临床资料。结果 产后出血主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血障碍4个方面。相关影响因素有分娩次数、分娩方式及妊娠合并症等。结论 产后出血是多原因、多危险因素所致，加强孕前宣教及孕期管理，掌握剖宫产的指征及时机，提高医务人员助产技术及加强产时、产程及产后的监护，可减少产后出血的发生，对降低产后出血率及孕产妇病死率有重要作用。

产后出血；病因；影响因素；救治策略

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)[1]是产科常见的严重并发症之一，是我国孕产妇死亡的首要原因，因此积极防治产后出血对于降低孕产妇病死率具有重要的意义。本研究回顾性分析2009年6月～2012年1月住院分娩的106例产后出血患者的临床资料，探讨产后出血的相关因素及救治策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月～2012年1月住院分娩产妇共4387例。按产后出血的诊断标准，产后出血患者共计106例，发生率为2.42%。无死亡病例。年龄19～43岁，平均（27.2±2.4）岁；初产妇74例（69.81%），经产妇32例（30.19%）。

1.2 诊断标准[1]胎儿娩出后24h内阴道出血量超过500mL为产后出血。

1.3 观察指标 产后出血原因、妊娠合并症及并发症、孕产史、分娩方式等。

1.4 测量方法 出血量采用称重法。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计数资料组间比较，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后出血的原因 本资料显示：宫缩乏力性出血79例（74.53%），居首位。其次为胎盘因素15例（14.15%），软产道撕伤9例（8.49%），凝血功能障碍3例（2.83%）。见表1。

表1 产后出血原因的构成

2.2 分娩方式与产后出血的关系 剖宫产产后出血24例，发生率为3.65%；产道分娩产后出血82例，发生率为2.20%；两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 分娩方式与产后出血的关系

2.3 分娩次数与产后出血的关系 初产妇产后出血发生率为2.02%（74例/3659例），经产妇为4.40%（32例/728例），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 分娩次数与产后出血的关系

2.4 产后出血的高危因素及构成 106例产后出血病例中有高危因素者84例（占79.25%），无高危因素22例（占20.75%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 高危因素与产后出血的关系

其中，与产后出血相关的高危因素有妊娠高血压（28.57%），居首位。其次为流产、引产史（22.62%），前置胎盘（17.86%），胎位异常（10.71%），双胎（8.33%），羊水过多（5.95%），巨大儿（4.76%），过期妊娠（1.19%）。见表5。

表5 产后出血的高危因素构成

3 讨论

产后出血是我国孕产妇死亡的主要原因之一，发病率占分娩总数的2%～3%[1]，本组发生率约为2.42%。产后出血是多因素、多危险因素综合影响所致，易引起失血性休克及严重感染[2-3]。因此，重视产前保健、正确处理产程和加强产后护理，能够有效减少产后出血的发生。产后出血的治疗原则是针对出血原因迅速止血、补充血容量、纠正休克、防治感染[4-6]。产后出血的原因可分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍等4类。

3.1 产后出血的原因及救治策略

3.1.1 宫缩乏力 宫缩乏力性出血约占产后出血的70%～80%[4-6]，占首位。常见原因[7-12]主要有初产妇精神过度紧张，临产后睡眠、休息不足，分娩过程使用镇静剂、麻醉剂过多等，以致子宫收缩功能紊乱；异常胎产式、多胎妊娠、巨大儿等，均可致产程延长，产妇易出现疲劳、衰竭；产妇子宫肌纤维发育不良、子宫过度膨胀，如羊水过多等；除此以外，产妇贫血、子痫前期或妊娠合并子宫肌瘤等，亦影响子宫平滑肌的收缩功能。本资料显示宫缩乏力所致产后出血占74.53%，与报道[3-5,7-9]基本一致。针对宫缩乏力性产后出血，应强调进行正确的产前宣教，对孕妇予以疏导恐惧心理及焦虑心理；定期进行产前检查，筛查高危因素[8-11]；临产后严密观察产程进展，注意孕妇的营养、休息；若剖宫产术中出血[13]，应常规按摩子宫，酌情使用宫缩剂，效果不佳可依次采用纱布填塞宫腔法、凝血酶纱条填塞宫腔法、B-Lynch缝合止血法、子宫和盆腔血管结扎法以及子宫切除术止血[5-9,12-14,18]。

3.1.2 胎盘因素 胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留、胎盘发育不良等[2,16]。本资料显示胎盘因素占14.15%。多次引产、流产史导致子宫内膜不同程度损伤以及剖宫产对子宫肌壁的损伤，再次妊娠易发生胎盘粘连、胎盘植入等[2,6,15,17-18]；产后宫缩药物使用不当，助产技术不当，也会导致胎盘残留，引起产后出血[13,18]。因此，应做好育龄妇女的计划生育宣传工作，加强健康教育及避孕指导，减少不必要的流产、引产[11]；刮宫术后应预防性应用抗生素，以减少子宫内膜炎症的发生。另一方面，注意正确处理第三产程，仔细检查胎盘及胎膜是否完整，同时还要检查胎盘胎儿面有无血管断裂，如有断裂应注意是否有副胎盘残留[11,16-18]。

3.1.3 软产道裂伤 主要包括子宫颈裂伤、阴道裂伤、阴道壁血肿及会阴裂伤，可因子宫收缩力过强、产程进展过快、巨大儿，保护会阴不当，助产手术操作不当致软产道裂伤[5-6,9]。本资料显示软产道裂伤占8.49%。对于剖宫产及急产后胎儿先娩出而胎盘未娩出者的大量出血，应首先考虑是否存在软产道裂伤。胎儿胎盘娩出后，应常规检查软产道，一旦确诊，应按解剖层次逐层缝合而彻底止血。必要时可开放静脉通路及适当输血，以防发生低血容量性休克[3,11,17]。要提高助产技术及急救水平，在分娩过程中注意加强保护会阴，提高会阴缝合技术。

3.1.4 凝血功能障碍 本资料显示凝血功能障碍占2.83%。妊娠合并血液病(如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血等)、重症肝炎，产科并发症如妊高征、胎盘早剥、死胎和羊水栓塞等皆可影响凝血或致弥漫性血管内凝血，引起凝血障碍[6,15-16]。孕前应积极治疗原发病后再妊娠，妊娠早期应尽早行人工流产术，妊娠中、晚期严密监护，积极治疗原发疾病，分娩期提前开通静脉通道[17]。若发生产后出血，应在针对病因治疗的同时改善凝血机制，补充相应凝血物质，改善微循环，保证组织器官的血液灌注和氧供[6-7]。

3.2 影响产后出血的相关因素

3.2.1 分娩方式、分娩次数与产后出血的关系 分娩方式及分娩次数是影响产后出血的重要因素。对比产道分娩，剖宫产本身即存在产后出血的高危因素，如巨大儿、妊高症、精神紧张、产程延长、术中使用镇静剂、麻醉剂等。本研究显示剖宫产产后出血发生率约为3.65%，明显高于产道分娩产后出血。因此，在临床工作中应严格掌握剖宫产指征及手术时机，控制剖宫产率，同时提高手术质量，有效预防产后出血。另一方面，研究[13,16,18]显示胎次越多，流产次数越多，再次妊娠时发生前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘残留的几率越高，发生产后出血的几率大大增加。本研究显示初产妇产后出血发生率较经产妇稍低，主要考虑子宫内膜损伤程度可能与孕产次存在一定的相关性[2,4,16]。因此为降低产后出血的发生率，应加强婚前宣教，尽量减少引产、人工流产的次数，以减少子宫内膜的损伤及炎症的发生。

3.2.2 产后出血的高危因素 产后出血的高危因素主要有妊高征、流产和引产或难产史、剖宫产史、前置胎盘、胎盘早剥、胎位异常、双胎、羊水过多、巨大儿、过期妊娠、子宫畸形、合并血液病等[4,13,16-18]。本资料显示106例产后出血病例中有高危因素占79.25%，其中妊娠高血压占28.57%。因此，临床工作者应掌握和识别高危妊娠，对高危妊娠进行早期筛查，及时发现可能导致产后出血的高危因素，并尽早采取干预措施，对降低产后出血的发生率具有重要意义[6-7,13,17]。

产后出血是多因素、多危险因素相关的疾病，应加强计划生育宣教，提高助产及急救水平，做好高危妊娠人群的筛查工作，严格掌握剖宫产的指征和时机[13]，做好产前、产时及产后的监护[3,8,18]，及时发现并尽早实施综合、有效的医学干预，动态处理病情的变化进程，尽可能地降低产后出血及其合并症的发生率，降低孕产妇病死率，提高育龄妇女的生活质量。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009:205.

[2] Hull AD,Resnik R.Placenta accreta and postpartum hemorrhage[J].Clin Obstet Gynecol,2010,53(1):228-229.

[3] 程慧彦,刘红燕,张立会.产后出血的原因、应对措施及预防[J].中国妇幼保健，2011,26（21）:3341-3343.

[4] 金秀花.产后出血相关因素及干预措施[J].中国妇产保健,2006,21(10):1344-1346.

[5] 宋澍.孕产妇产后出血临床分析[J].当代医学,2011,17(7):51-53.

[6] 段涛.产后出血[J].现代妇产科进展,2007,16(3):161-173.

[7] 张春华.产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].实用医学杂志,2008,24(15):2628-2629.

[8] 钟淑萍.产后出血的临床分析[J].中国医药指南,2010,2(8):30-31.

[9] 曹素珍.产后出血70例的临床分析[J].中国妇幼保健,2009,24(34):4815-4816.

[10] 刘志勤.产后尿潴留并产后大出血1例[J].实用妇产科杂志,2011,17(6):363-364.

[11] 王会芝.产后出血原因及临床处理探讨[J].中国妇幼保健,2010,25(20):2916-2917.

[12] Sharma S，EI-Refaey H.Prostaglangdins in the prevention and management of postpartum haemorrhage[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2003,17(5):811-813.

[13] 王小敏,王小燕.剖宫产产后出血危险因素分析及预防[J].现代妇产科进展,2006,15(12):938-939.

[14] 刘春华.产科出血致71例孕产妇死亡分析[J].国际医药卫生导报,2009,15(19):36-38.

[15] 王安华,郝宏光,王艳英.产后出血患者的临床分析[J].中国实用医药,2010,5（10）:71-72.

[16] 高文萍.产后出血原因及其相关危险因素分析[J].中国妇幼保健,2006,21(3):320-321.

[17] 崔丽霞.相关因素致产后出血的分析及对策[J].中国医药指南,2009,6(11):19-21.

[18] 顾玮,苏琦枫,黄咏梅.产后出血相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(11):677-679.

Objective To investigate the causes, influencing factors and treatment strategies of postpartum hemorrhage (PPH). Methods Retrospective analysis was done on the 106 cases of PPH in our hospital from June 2009 to January 2012. Results The major causes were uterine inertia, the placenta factor, soft obstetrical canal crack, and dysfunction of blood coagulation. And related infl uencing factors included delivery times,and pregnancy complications, and so on. Conclusion The PPH was related to various measures and multiple risk factors. It's important to emphasize health education and prenatal management. In the meantime, how to manage the indication and the time for caesarean section, enhance obstetrical assistance skills and monitor the whole process is crucial as well for decreasing the incidence of postpartum hemorrhage and pregnancy mortality.

Postpartum hemorrahage; Cause; Infl uencing factor; Treatment strategy

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.017

518108 深圳市宝安区石岩人民医院产科 （韩燕） 骨科（赵崇伟）