侵权责任法实施前后医疗纠纷处理情况的变化

■ 芦淑萍 郭文红 刘 晶

《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称“《侵权责任法》”）自2010年7月1日起施行，至今已近一年半。笔者作为北京市大型三级综合医院医患关系办公室的工作人员，体会到随着《侵权责任法》的实施，医院在处理医疗纠纷方面面临较大的变化，有必要进行讨论分析，以便增强管理人员和医务人员的依法执业意识，更好地应对法律环境变化。

1 医疗损害责任被明确为一种特殊侵权责任

《侵权责任法》规定了七种特殊侵权责任，包括产品责任、机动车交通事故责任、医疗损害责任、环境污染责任、高度危险责任、饲养动物损害责任和物件损害责任。七种特殊侵权责任中，只有医疗损害责任是首次立法规定为特殊侵权责任。在侵权责任法立法前，《中华人民共和国产品责任法》规定了产品责任是特殊侵权责任，《中华人民共和国道路交通安全法》规定了机动车交通事故责任是特殊侵权责任，《中华人民共和国民法通则》中对于环境污染责任、高度危险责任、饲养动物损害责任和物件损害责任作为特殊侵权责任亦有所规定。但在《侵权责任法》立法前，没有任何一部中国法律规定医疗损害责任是特殊侵权责任。

特殊侵权责任对于行为人规定的责任较重，大多适用严格责任的责任构成和责任方式。侵权责任法把医疗损害责任规定为特殊侵权责任，对医疗行业提出了更为明确的严格要求。医院管理者特别是医疗纠纷处理部门和医患关系协调部门的管理人员，应有深刻的认识和准确的定位。

2 《侵权责任法》实施前后医疗纠纷类型的变化

《侵权责任法》实施前，医疗纠纷分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷两大类。医疗事故损害赔偿纠纷适用或者参照《医疗事故处理条例》进行处理，一般医疗损害赔偿纠纷适用《中华人民共和国民法通则》和最高法的有关司法解释进行处理。当时虽然尚未制定《侵权责任法》，但有关侵权责任的基本原则在民法通则和其他法律法规中均有规定和体现。当时的一般医疗损害赔偿纠纷已有多种类型，包括了所有不属于医疗事故的医疗纠纷类型，例如：法院经过审理认为医院有明显的处理不当或者过失；医院有修改病历行为，导致鉴定结果不真实；医院及其医务人员在对患者的治疗中使用假药延误了患者的治疗；有证据证明救治患者的医务人员没有合法的资质；医院及其医务人员未对患者和家属尽到告知义务等［1］。

《侵权责任法》第七章规定了5种主要的“医疗损害责任”形式：知情同意责任、诊疗过错责任、药械和血液使用责任、病历形成和管理责任，以及过度诊疗责任。在《侵权责任法》实施后，医疗纠纷主要围绕这5种类型发生。应该说，医疗纠纷的类型与《侵权责任法》实施前没有大的变化，体现了《侵权责任法》的立法符合社会发展的客观现实。由于《侵权责任法》的实施，医院管理人员和医务人员应该强化对以上5种医疗侵权行为的认识，规范自己的行为，适应《侵权责任法》的要求。例如，在知情同意方面，根据《侵权责任法》的要求，任何医疗行为都应实施知情同意，其中3种医疗行为（手术、特殊检查和特殊治疗）还必须实施书面知情同意。书面知情同意的要求除了原有的法律法规规定的项目外，还应有“替代医疗方案”的告知内容等，医务人员和管理人员必须知晓。

3 医疗损害赔偿诉讼举证责任的重大变化

3.1 《侵权责任法》实施前医疗损害赔偿诉讼的举证责任

《侵权责任法》实施前8年，最高人民法院于2001年12月21日制定发布了《民事诉讼证据的若干规定》的司法解释，自2002年4月1日起执行。关于医疗纠纷诉讼的举证责任，该司法解释规定为：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。

举证责任是指诉讼上无法确定某种事实的存在时，对当事人产生的不利后果。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。最高法规定的这一举证规则，其实质是医疗纠纷案件的审理过程中，法官首先推定医疗机构存在过错，推定医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。诉讼中无需举证来证明推定成立，只需举证来试图推翻推定的事实。但是由于生命科学包括医学的研究受到历史的限制，绝大部分是未知的，要求医疗机构完成这样的举证责任是不科学、不公平的［2］。

3.2 患方承担举证责任是医疗损害赔偿诉讼的基本原则

《侵权责任法》规定了3种责任构成和责任方式：（1）过错责任—行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；（2）过错推定责任—根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任；（3）无过错责任（严格责任）—行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。其中第一种“过错责任原则”应由原告承担主要的举证责任，“谁主张、谁举证”。

《侵权责任法》规定了医疗损害责任的责任构成原则是过错责任原则：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，《侵权责任法》实施后，医疗纠纷的举证责任发生了重大的变化。以前由医疗机构承担的两大举证责任现已要求由患者一方承担。

根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》（以下简称《指导意见》），《侵权责任法》实施后，医疗损害赔偿诉讼的举证规则是：“患者一方应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗关系并发生医疗损害。医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程。”“患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系，应当承担相应的举证责任。”“医疗产品损害赔偿纠纷案件，由患者一方对产品缺陷、损害结果、因果关系承担举证责任。”“因输入的血液是否合格引发的损害赔偿纠纷案件，由患者一方对血液不合格、损害结果、因果关系承担举证责任。”

3.3 《侵权责任法》实施后医疗机构仍需承担举证责任的情况

《侵权责任法》虽然规定了医疗损害责任的责任构成和责任方式为过错责任原则，患方承担主要举证责任，但也规定了特殊情况下以推定过错责任为补充：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”

《指导意见》中还规定了几种特殊情况下，由医疗机构承担举证责任。3.3.1 告知义务的举证责任。是否履行了向患者一方说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，由医疗机构承担举证责任。有下列情形之一，一般认定医疗机构未尽到告知义务：（1）对患者施行手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意。但抢救生命垂危的患者等紧急情况除外；（2）未向患者告知，导致患者在使用医疗产品方面出现错误；（3）未向患者告知，导致患者在进行功能恢复锻炼等方面出现错误；（4）施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动，未告知医疗风险。

3.3.2 医疗机构主张免责事由时的举证责任。医疗损害赔偿纠纷案件，医疗机构对《侵权责任法》第60条规定的免责事由承担举证责任。《侵权责任法》第60条规定的免责事由有：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（3）限于当时的医疗水平难以诊疗。

3.3.3 是否告知患方应予尸检的举证责任。患者就医后死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应承担不利法律后果。

3.3.4 医疗机构主张患者的损害后果属于医疗意外时的举证责任。患者有损害，医疗机构能够证明由于患者病情异常或者患者体质特殊，限于当时的医疗水平难以诊疗而发生医疗意外的，不承担赔偿责任。

4 《侵权责任法》实施后的医疗鉴定

侵权责任法实施前，根据案件类型的不同，医疗鉴定实行二元化。医疗事故损害赔偿纠纷委托医疗事故技术鉴定，由各地医学会组织进行，鉴定事项为是否构成医疗事故；一般医疗损害赔偿纠纷委托法医学医疗过错鉴定，由在各地司法行政部门注册并有相应资质的法医学鉴定机构进行，鉴定事项一般有3项：医疗行为是否存在过错，医疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系，如果存在过错和因果关系，责任程度（参与度）是多少。

基于当时的举证规则，医疗机构必须申请鉴定来完成自己的举证责任，出于对医疗事故技术鉴定的专业性和程序正义方面的认同，医疗机构往往申请医疗事故技术鉴定，而患方则出于对医学会的不信任而申请法医学鉴定，由此常常发生双方对于鉴定机构和鉴定内容的冲突。当时北京市高级人民法院的规定是，一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定。医疗行为经鉴定构成医疗事故，当事人又申请就医疗过错进行司法鉴定的，不予支持。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过错进行司法鉴定，人民法院认为有必要的应予支持。因此，《侵权责任法》实施前的医疗纠纷诉讼案，往往进行多次鉴定，出现多份鉴定结论，鉴定结论之间存在矛盾和冲突的现象非常常见。

《侵权责任法》实施后，北京地区的人民法院一般已不再委托进行医疗事故技术鉴定，但根据《指导意见》，可以委托法医学鉴定机构或者医学会进行医疗过错责任鉴定。鉴定的事由也根据诉讼审理的需要增加了多项：包括医疗机构的诊疗行为有无过错、医疗机构是否尽到告知义务、医疗机构是否违反诊疗规范实施不必要的检查、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在损害结果中的责任程度、人体损伤残疾程度，以及其他专门性问题。

《侵权责任法》实施后，鉴定的提起方和鉴定费用的预交方也发生了大的变化。根据《指导意见》，需要委托医疗损害鉴定的，一般应要求患者一方申请鉴定。患者一方申请鉴定的，患者一方和医疗机构均应当提交鉴定所需的病历资料。当事人申请鉴定确有困难的，人民法院在必要时可依职权委托医疗损害鉴定。当事人一方申请进行医疗损害鉴定的，鉴定费由该当事人预交；人民法院依职权委托医疗损害鉴定的，鉴定费由双方当事人预交。有关鉴定的这些规定，从一定程度上加大了患方的诉讼风险，对于减少医疗纠纷、缓和医患矛盾有一定的积极意义。

《侵权责任法》实施后医疗纠纷的处理还发生了一些其他的变化，例如，关于公平原则在医疗损害赔偿纠纷中的适用。《指导意见》规定，无过错输血感染造成不良后果的，人民法院可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构和血液提供机构给予患者一定的补偿。侵权责任法的实施还带来了医疗责任险管理规定的变化，以及第三方调解方式的变化［3］。

对于《侵权责任法》实施后医疗纠纷处理方面的种种变化，医院管理人员和广大医务人员都应当高度重视，认真研究，依照法律规定管理和规范医疗行为，切实保护患者安全，也维护医疗机构和医务人员的合法权益。

［1］王凯戎.医疗纠纷的社会学成因与防范对策［J］.中华医院管理杂志，1998，11（14）：647-650.

［2］王凯戎.医疗纠纷民事诉讼的举证责任［J］.中华医院管理杂志，2002，8（18）：459-462.

［3］王凯戎.医院的合法权益及其维护［J］.中华医院管理杂志，2001，11（17）：659-661.

芦淑萍：首都医科大学附属北京天坛医院主管护师。

E-mail：lushuping6218@sina.cn