院前急救纠纷的伦理学思考

刘国政，张振建，汪加朋

(随州市中心医院急诊科，湖北 随州 441300)

院前急救纠纷的伦理学思考

刘国政，张振建，汪加朋

(随州市中心医院急诊科，湖北 随州 441300)

通过对一例院前急救纠纷发生的原因以及涉及的医学伦理学问题进行分析，发现在院前急救中医疗知情权问题、院外死亡的尸体处理问题、院前急救中的医疗收费问题等方面易产生医疗纠纷。为此提出避免院前急救医疗纠纷的一些建议:准确评估病情、弄清周边人员身份、及时与警方或调度中心联系、提高急救人员的综合素质以及完善急救诊疗记录。此外，急救人员的医疗行为要坚守相应的医疗法规和伦理学原则，以病人利益为出发点，提高抢救工作质量，从而促进医患关系和谐，减少医疗纠纷。

院前急救;医疗纠纷;以人为本;知情同意;医患沟通

院前急救由于病情复杂且涉及医疗、护理、法律、道德和伦理等多方面问题，极易产生医疗纠纷，甚至导致医疗事故。本文从随州市中心医院一例院前急救纠纷出发，探讨急救中患者知情权问题、尸体处理问题和急救收费问题，并提出相应的建议和对策。

1 案例经过

某日凌晨6时10分，该院“120”接到一女子的求救电话，医护人员迅速赶到现场，在一私宅卧室内见一中年男子面色苍白躺在床上，一女子在床边哭泣。医护人员迅速对该男子进行抢救，并给予心电图检查，15分钟后，医护人员根据临床体征和心电图结果，向女子告知该男子已死亡。该女子以患者仍有体温为由，哀求医护人员转运至医院急救。医、护、驾人员遂将患者转运至医院急诊科进行抢救，经过再次行心肺复苏、电除颤、心电监护等抢救措施，患者仍未恢复心跳。30分钟后医护人员再次向该女子告知患者已死亡并放弃治疗。早上8时左右，患者家属赶到医院，当班医生向患者家属解释病情并要求支付抢救费用。患者家属一面向警方报警，一面向医院提出质疑。经警方介入，质询当事女子和急救医护人员后，确认该患者死亡原因为病理性意外死亡，院方在急救过程中无过错。但患者家属仍以以下理由在医院停尸闹事，后经警方、院方及当地政府多方调解才得以平息。患者家属的理由是:①患者发病时陪同的女子不是患者的家属，不能代表家属的医疗意见，院方在家属不知情的情况下进行医疗活动，存在过错，侵犯了患者及家属的知情权;②医护人员在急救过程中搬动了尸体，破坏现场，给家属后续工作带来麻烦。假若不搬动尸体，则有利于家属追究陪同女子的责任;③院方在已确认患者死亡后仍进行抢救并收取费用，动机只是以谋利为主。

2 纠纷产生的原因及隐含的伦理学问题

2.1 院前急救纠纷的原因分析

院前急救是一种高风险的医疗活动，收费制度不完善、急诊急救意识不强、等候时间过长、患者以及家属心情急躁、对医生期望值过高、医患沟通不畅、服务态度、医疗技术水平和管理不善及新闻媒体等外界因素的不当介入等，均可导致医疗纠纷的发生。［1］此外，由于院前急救工作的复杂性，医务人员不仅从事单纯的医疗技术工作，还要对所处的环境和随时出现的情况有较强的应变和处理能力，否则稍有不慎将产生技术因素以外的纠纷或伦理问题。

2.2 院前急救中医疗知情权问题

知情权是公民有了解与自己利益相关情况的权利。在就医过程中，他们希望全面了解自己的病情检查、用药治疗等方面情况，一旦发生未经同意的医疗措施时就可以投诉。尊重患者及家属的知情同意权是和谐医患关系及降低医疗纠纷的基础。一般而言，医生没有患者或家属的授权就不能对患者进行有创伤的医疗活动，如手术、创伤性检查、输血等。顾加栋［2］认为:正如在一般民事活动中存在无因管理的情形一样，在缺少患者或者其家属授权的情况下，医务人员在必要时仍然可以采取相应的急救措施，本质上说这也是一种无因管理活动。

签字是“知情同意”原则的具体表现形式，为了“知情同意权”而放弃“生命权”，从逻辑上讲是本末倒置。［3］在紧急救治活动中，患者本人往往处于意识模糊甚至昏迷的状态，其本人已失去表达意志的能力，且多数紧急情况下患者的家属不在身边，这类病人如因纠缠于知情同意问题而得不到及时的救治，实际上就是医疗不作为。美国的《医疗法:紧急施救手术法规》规定:“医生有权在病人面临生命危险或有导致身体残疾的危险时，在未征得病人同意以及未得到其他任何人允许的情况下，对病人实施救治”。［4］本案例中，医护人员所有的医疗行为都已告知患者身边的女子，虽然她只是患者的“关系人”，而不是患者的家属，但医护人员即使不告知而采取的有利于患者的医疗活动也没有侵犯患者家属的医疗知情权。

2.3 院外死亡的尸体处理问题

院外死亡是指急救人员到达现场时或病人送到医院时已经死亡。美国的规定是，一般情况下急救人员不能移动尸体，如果尸体处于公众场所，或由于安全上的原因必须移动的话，要做好详细的记录，包括说明移动的理由。［5］我国虽没有此类规定，但急救人员在事发现场对抢救无效的患者必须作出明确的死亡诊断。另外判断患者是否死亡，是以患者的意识和生命体征的消失作为指标的。［6］本案例中，医护人员通过临床指征结合心电图检测结果来判断患者死亡是科学的，心电图检查是判断死亡的很好佐证。案例中随同的女子可能是出于保护自己的目的或是由于医学知识的不足，以患者仍有体温、有救治的希望为由，强烈要求医护人员将患者转运至医院进行抢救。一方面，笔者多年从事急诊工作，遇见较多濒临死亡或明知抢救无望的病人，但家属难以舍弃，从情感上出发，仍强烈要求进一步抢救，以尽最后一份心意，其要求可以理解;另一方面，医护人员本着“只要有一分希望就要尽一百分努力”的救死扶伤理念，在患者家属或者说“关系人”的要求下，虽然已有判断死亡的根据，却仍将患者(或者说尸体)转运回医院救治，笔者认为是合情合理的，是符合人道主义的医德规范的。假若在案例中，医护人员以“患者已死亡，尸体不能移动”为由不做转移，患者家属可能会以“在场人员认为患者未死亡，医护人员见死不救”为由纠缠医院。可见，救与不救都充分体现了院前急救的复杂性和不可预见性。

2.4 院前急救中的医疗收费问题

在抢救过程中，各种费用都较高，抢救费用一般是在抢救过程完毕后收取。有时为了抢救病人没有及时告知病人或家属，是因为患者或家属心情往往较急躁，担心病情而未顾及抢救费用。当抢救完毕后发现费用较高，家属会以没有事先说明而拒付，导致产生纠纷。假若抢救失败，病人死亡，纠纷会更大，发生的急救费用可能就无法追回。本案例中，将患者转运至医院进行抢救，一是应患者随同人员的强烈要求，二是为了进一步确定患者死亡。因患者已死亡，患者家属在随后拒缴抢救费并指责医院的收费动机是不正当的。

3 建议与对策

3.1 建立健全相关法律和规范，加强医务人员的伦理学教育

持续上升的医疗纠纷，扰乱了正常的医疗服务秩序，使医患之间进一步缺乏信任，缺乏理解，缺乏关爱和尊重，严重影响了医务人员的工作积极性，也使部分医务人员情感变得冷漠。因此，建立健全相关法律和规范，加快制定院前急救伦理规范，将急救医务人员相关道德要求标准化、制度化，使急救医务人员在急救过程中有法可依、有章可循，同时加强医务人员伦理学教育，提高医务人员的伦理意识，营造良好的院前急救伦理环境，加强对民众急救知识及法律知识的宣传教育应成为当前急救医疗服务领域的必然要求。

3.2 提高急救人员的综合素质

由于院前急救固有的风险性，病情变化快，院前急救技术、设备有限、检查手段少、诊断难、医生无法即刻诊断治疗，加之急救途中许多不确定的影响因素，如交通堵塞、路况不好、路线不熟等导致到达现场时间低于患者期望值，且患者或家属心情都较急迫，这时急救人员的综合素质就显得特别重要。急救人员不仅要具备丰富的医疗知识、娴熟的急救技能，而且要有仁爱奉献精神、“一切为了病人”的服务理念和良好的身体及心理素质。需要着重强调的是，急救人员要增强防范犯罪意识，“120”医生出诊，现场发现患者已经死亡或濒临死亡，或虽经抢救仍无效者，对其死亡的诊断，由于接触死者时间短，往往以临床推断为主。对于某些猝死或意外死亡病例，究其死因，有的要通过病理检查和警方的参与才能作出，比如投毒、高空抛尸、触电、煤气中毒等情形。医生若忽视犯罪情节，只从专业的角度救治患者，而没有让警方介入的话，就可能会掩盖真相。因此急救人员需学习犯罪学知识，提高判断能力和报告意识，对可疑案件及时报警，在警方未到之前保护好现场，也不要轻率地发表言论。［5］

3.3 准确评估病情

院前急救人员往往是接触患者的第一专业人员，承担着患者及其家属的较高期望，对家属有很强的精神安慰和心理支撑作用，这就需要急救人员能够在陌生的环境中快速地对患者进行病情评估并给予生命支持。现实情况是，因为病情的不同、当前科技水平和医疗条件的限制以及急救人员专业知识的局限，急救人员对有些情形是难以作出处理的，患者需要转运，但此时急救人员必须向患者或家属说明患者的病情和转运的理由。有时遇到死亡或濒临死亡的危重病人，急救人员必须尽快地进行病情评估或死亡评估，为下一步的救援活动争取时间。这是院前急救人员的首要任务，也是避免院前急救医疗纠纷的重要举措。

3.4 完善急救诊疗记录

随着医疗知识的普及，人们的医疗维权意识不断增强，越来越关注医疗过程和随之而来的医疗收费，把医疗活动看成一种消费活动，讲究医疗知情和明白消费。医疗急救活动是一种在特殊环境下的紧急医疗活动，急救人员往往只注意抢救患者而忽视了急救过程的记录和急救文书的书写以及与患者及其家属的沟通记录，这容易为医疗纠纷埋下隐患。因此只要急救人员把急救过程的记录加以完善，急救收费根据急救记录按规收费，是可以避免这方面纠纷的。

3.5 及时与警方或调度中心联系

院前急救中存在许多不可估量的因素，有些比较棘手，有些是急救人员第一次接触，是超出急救人员能力之外的，特别是遇有死亡病例或疑有犯罪情形时，急救人员要及时与警方或调度中心联系，寻求帮助。

急救过程中还有许多伦理学难题需要进一步的探讨，但急救人员的医疗行为只要坚守相应的医疗法规和伦理学原则，以病人最大利益为出发点，视抢救病人生命为己任，提高抢救工作质量，是能够构建和谐的医患关系，减少医疗纠纷的。［7－8］

［1］王秀莹，王万卷，王晓鹏.浅论医疗纠纷及相关问题分析［J］.中国医学伦理学，2009，22(6):93－94.

［2］顾加栋.论急救知情同意制度的理解和适用［J］.中国医院管理，2008，28(8):61－63.

［3］赵丽，王良滨.知情同意的宗旨与医患沟通［J］.中国医学伦理学，2010，23(2):106－107.

［4］陈化.对“知情不同意”情况下医疗不作为的伦理学审视［J］.中国医学伦理学，2009，22(6):59－60，138.

［5］廖晓星.现场急救的有关法律法规和伦理问题［J］.中国急诊医学，2006，26(6):444.

［6］彭重力.院外急救死亡病例处理应注意的几个问题［J］.重庆医学，2007，36(23):2438－2439.

［7］黄成华.“以病人为中心”:和谐医患关系的核心理念［J］.中国医学伦理学，2008，21(6):52.

［8］陈志刚.构筑伦理道德防线提高院前急救质量［J］.中国医学伦理学，2010，23(1):61－63.

〔编 辑 冯世清〕

Ethical Reflection on the Disputation of Pre－hospital Care

LIU Guo－zheng，ZHANG Zhen－jian，WANG Jia－peng
(Emergency Department of Suizhou City Central Hospital，Suizhou 441300，China)

Through the analysis on the reasons and related ethical issues of a case of pre－hospital care，this paper found out that issues about informed consent，treatment issues of the body died outside the hospital，charges about the pre－hospital aids were easy to produce medical disputes.Some suggestions were proposed:accurately judging the condition of disease，making clear about the people around，connecting the police station timely，improve the comprehensive quality of the emergency medical staff，and perfect the records of medical treatment.Besides，to the emergency medical staff，should strictly adhere to the medical laws and ethical principles，persist the idea of"patient oriented"，improve the rescue quality，establish a good doctor－patient relationship and reduce the medical disputes.

Pre-hospital Care;Medical Disputes;People Oriented;Informed Consent;Doctor-patient Communication

R－052

A

1001－8565(2012)03－0340－03

2011－09－27〕

2012－01－16〕