肝炎并发糖尿病5例临床分析

金 辉

吉林省洮南市医院，吉林 洮南 137100

肝脏是糖代谢的重要器官，同时他与激素的关系十分密切。肝脏既是许多激素分解代谢的主要场所，又是许多激素作用的主要靶位，因此，肝脏疾病可以引起机体的代谢紊乱。肝炎可并发糖尿病，二者同时发生时，使病情复杂化，治疗上亦有许多矛盾之处，治疗上会有许多失误，本文就我院1993年至今临床观察病例作一总结，旨在提高对本病的诊治水平。

1 临床资料

5例中男4例，女1例，年龄在40～55岁之间，5例当中有2例为酒精性肝炎，3例为病毒性肝炎 (乙肝病毒标志物阳性)，根据1999年WHO专家委员会公布了协商性报告，空腹血糖≥7.0mmL/L或糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmL/L或OG77试验中，zh血糖≥11.1mmL/L。5例中有2例死亡，3例至今未愈。

2 讨论

肝炎并发糖代谢紊乱较常见，有人将继发于肝病基础上的糖尿病称为肝源性糖尿病，其发病率并不少见，国内文献报道，慢性肝炎及肝硬化、糖尿病发生率分别为4.8～9.8%和37.5～50%，本病可见于各型肝炎。酒精性肝炎也不例外，乙醇进入肝细胞，经过肝乙醇脱氧酶，过氧化氢体分解酶及肝微粒体乙醇氧化酶系2条途径氧化为乙醛，过量饮酒，大量乙醛对肝细胞有明显的毒性作用，直接或间接导致肝细胞变性，坏死及纤维化。从肝炎至糖尿病的时间可发现二者并无平行关系，因为有些糖尿病是发生在肝炎数年后，有些可同时发现。符合下列情况的即可考虑:①肝病前无糖尿病史，血糖均在正常范围。②在患有肝炎的过程中出现血糖增高或糖耐量异常。③有明确肝功能损害的临床表现，血生化检查和影像学检查的证据。④除外一些疾病所致的继发性血糖增高。⑤胰岛素释放试验显示，空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟;血清C肽释放试验一般正常或下降，C肽与胰岛素的比值明显减少。

肝炎合并糖尿病的发生机理可能的原因有:①升血糖激素增高。肝病患者由于肝脏对胰岛素的摄取减少，出现高胰岛素血症，而不是由于胰腺高分泌，正常情况下50%～80%的胰岛素经肝脏清除，由于肝硬化时肝细胞数目减少及肝功能减退胰岛素灭活减少，同时伴侧枝Ñ环时部分胰岛素可绕过肝脏进入体Ñ环，使肝脏摄取胰岛素减少，造成高胰岛素血症，胰岛血糖素、生长激素、糖皮质激素可因肝脏降解能力下降而升高，从而至血糖上升达到糖尿病的诊断标准。②肝细胞对胰岛素敏感性降低。胰岛素水平的增加可引起外周组织，如肝细胞、脂肪细胞和肌肉细胞胰岛素受体数目的减少和与胰岛素的亲和力降低。50%以上的胰岛素通过肝脏首过作用降解，而C肽在肾内降解，通过对血清中C肽和胰岛素的同时检测，有助于判断胰腺胰岛素分泌情况和肝脏胰岛素摄取水平，胰腺胰岛素分泌异常者，血清中C肽和胰岛素水平往往同步变化;肝脏摄取胰岛素异常者，往往会出现高胰岛素血症，而C肽水平正常.二者均有异常，由于肝细胞受损，使肝细胞膜上的胰岛素受体减少，且亲和力下降，使胰岛素不能发挥正常作用。③胰岛素分泌不足。乙肝病毒可在胰岛增殖，引起胰岛炎，有些肝硬化可能有纤维化及间质炎症，这些病变均可引起胰岛素分泌不足，从而导致糖尿病。④低钾糖耐量异常的肝硬化病人可能有低钾。经补钾后，糖耐量恢复正常，认为低钾可致胰岛细胞变性而影响胰岛素合成，也可以使周围组织对胰岛素反应下降。⑤有些药物因素:如激素利尿剂可致血糖升高，此类病人除有肝炎本身表现外，还有糖尿病的表现，与原发性糖尿病的表现相似;如肝炎的胃纳减退，恶心呕吐等症状，可掩盖糖尿病的多食消瘦腹泻症状二者所共有，研究表明肝源性糖尿病患者多存在胰岛素抵抗，血清胰岛素样生长因子降低及生长激素 (GH)水平增高.但在临床上应分糖尿病肝损害相鉴别，所以应注意二者发病先后，血浆胰岛素C肽测定有肝活检等有助于鉴别。肝炎合并糖尿病一般发生在肝炎几年后，有肝炎表现，肝损害明显且肝炎病医学标志为阳性，血胰岛素增高，因C肽主要在肾脏降解，其浓度不受肝脏影响，故血C肽常正常，而糖尿病肝损害时，肝炎表现不明显，且胰岛素C肽多降低，肝活检可见脂肪浸润，水肿变性及糖原减少，因诊断关键在于对本病的重视，对肝病患者应特别注意，有无糖尿病表现，并做常规检测血糖，尿糖测定，对可疑病例应作胰岛素、C肽及肝活检等检查。肝炎并发糖尿病时治疗有许多矛盾，如肝炎需加强营养，而糖尿病则需控制饮食。一些治疗肝病药物可致血糖升高，而一些降糖药物有一定肝毒性。尽量避免静脉输注大量葡萄糖及长期大量使用利尿剂，以免影响糖代谢;原则上应首先治疗原发病并去除一切引起糖耐量异常的诱因。对肝病稳定，血糖增高不明显的患者，可通过控制饮食达到降糖目的，血糖高者应予降糖治疗，因口服降糖药有一定的肝毒性，故应慎用禁用口服降糖药，主要是因为多数药物存在肝损害;应尽量早用胰岛素，不但有效降低血糖，还可有利肝细胞修复、肝功能恢复.但对较轻的患者通过饮食治疗和口服a－葡萄就糖苷酶抑制剂可以较好的控制血糖;若使用胰岛素应尽量选用短效胰岛素，剂量由小到大，并注意监测血糖的变化调整胰岛素的用量，以防止低血糖，此类糖尿病的预后提示肝病严重程度相一致。

［1］临床医学杂志，1985，(3):60.