金属内支架治疗老年恶性肠梗阻的疗效和安全性

郭英辉 张 啸 (杭州市第一人民医院消化科，浙江 杭州 310006)

有1/3的结肠癌患者以急性恶性肠梗阻为首发症状〔1〕，急诊手术并发症的发生率和死亡率很高。老年患者既往多有较多的伴发病，更增加手术的危险性。金属内支架不仅能暂时解除肠道梗阻，变急诊手术为择期手术，又可作为没有手术适应证患者姑息性治疗的手段。本文主要探讨老年恶性肠梗阻患者接受金属内支架治疗的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年1月至2011年12月收治恶性肠梗阻患者46例，其中女14例，男32例;年龄60～96〔平均(72±8)〕岁。根据年龄分为两组，老年组(＞70岁)24例，男18例，女6例;年轻组(60～70岁)22例，男14例，女8例。所有患者均因腹痛、腹胀、肛门停止排便排气，以急性肠梗阻原因待查急诊入院。入院后经禁食、胃肠减压、抗炎输液等治疗，同时行X线腹部平片，腹部CT平扫明确为结肠梗阻(排除小肠梗阻)，进一步行肠镜检查明确诊断。

1.2 方法

1.2.1 肠道准备 采用生理盐水清洁灌肠，通常完全性结肠梗阻患者梗阻部位以下肠道内粪便不会太多。

1.2.2 结肠镜检查和金属内支架植入 患者取左侧卧位，沿肠腔缓慢插入结肠镜，按循腔进镜原则，由于不能进行良好的肠道准备，肠腔内往往有较多粪便残留影响进镜，可通过变换体位使肠腔内的空气向腹腔内较高位置的肠段移动，肠管内潴留液流向低位，方便进镜。结肠镜抵达梗阻部位时用生理盐水冲洗病变处完成活检，然后，沿肠腔梗阻部中间的缝隙插入浸水的斑马导丝(ERCP用)试探穿过梗阻肠段，为避免误伤肠壁不采用硬质导丝，也不对梗阻肠段作扩张处理，以免导致穿孔和出血的危险。然后沿导丝插入造影导管(ERCP用)，取平卧位在X线监视下注入水溶性造影剂(30%泛影葡胺)灌肠造影，了解梗阻段长度和梗阻严重程度，作病灶肠段近端定位。由于梗阻肠段近端肠腔内有较多大便残留往往很难准确定位，只要能确定造影剂在肠腔内就行。随后留置导丝退出肠镜(肠道支架太粗，无法通过结肠镜的活检通道，只能镜外释放)，在X线监视下沿导丝缓慢插入安置有金属内支架的推送器，把金属内支架送至梗阻部位附近，然后再插入结肠镜至梗阻部位，在结肠镜直视下调整支架位置并缓慢释放支架，待支架完全释放后撤出推送器和导丝。用结肠镜观察支架通畅情况。本组患者采用远端定位，在结肠镜和X线监视下使支架超过梗阻肠段远端1.5～2 cm，支架采用内径2.2 cm、长度10 cm不易移位的不带膜镍钛记忆金属支架，它有自身膨胀的特性，一旦释放就能缓慢扩张肠腔，可以减少梗阻肠段扩张时出血和穿孔的危险性。

1.2.3 支架植入后的处理 观察患者的排便通畅度、每日排便次数、大便性状和有无腹痛、便血等症状。老年组支架置入后平均6.5 h(2～12.0 h)排便，年轻组平均5.6 h(0～11.5 h)排便，根据排便情况适量服用石蜡油。经结肠镜植入金属内支架解除肠梗阻后，有手术条件的患者，通过营养支持使患者全身情况得以改善，经详细的术前检查和彻底肠道准备后行根治性手术，变急诊手术为择期手术。手术患者均一次性切除病灶并取出支架，不作肠造瘘。不具备手术条件的姑息治疗患者，每日服用缓泻剂，保持排便通畅。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，组间比较采用t检验或χ2检验。

1.4 结果 两组患者结肠镜都到达梗阻部位，成功完成病理活检，确诊为结肠肿瘤，发病部位以乙状结肠最多。除1例升结肠癌支架植入失败外，其他患者均一次性植入支架成功，操作成功率老年组为100%，年轻组95%。有少数患者在操作过程中出现腹痛(老年组3例，年轻组4例)、渗血(老年组8例，年轻组6例)，操作后大都自行缓解。仅4例(老年组2例，年轻组2例)局部渗血较多采用10%孟氏液喷洒后血止。操作结束即刻和24 h作腹部X线摄片未见腹腔内游离气体。肿瘤部位:老年组直肠4例(17%)，乙状结肠15例(63%)，降结肠1例(4%)，横结肠3例(12%)，升结肠1例(4%);年轻组直肠3例(16%)，乙状结肠10例(53%)，降结肠5例(26%)，横结肠0例，升结肠1例(5%)。肿瘤性质:老年组结肠癌23例(96%)，卵巢癌结肠转移1例(4%);年轻组结肠癌20例(91%)，卵巢癌结肠转移2例(9%)。两组中手术治疗患者没有发生肠瘘和腹膜炎等严重手术并发症。老年组手术后测量病变长度为3.8～6.9 cm，平均5.2 cm;年轻组为3.2～6.5 cm，平均4.8 cm，两组比较无显著差异(P＞0.1)。老年组姑息治疗4例(17%)，年轻组4例(18%);老年组与年轻组姑息治疗患者支架通畅时间〔90 d(68～118 d)vs 84 d(28～96 d)〕和疗效也都没有显著差异(P＞0.1)。两组患者分别在支架植入的平均90 d(68～118 d)(老年组)和84 d(28～96 d)(年轻组)发生再梗阻，两组之间无显著性差异。

2 讨论

随着生活水平提高，人的平均寿命延长，社会的老龄化已成为一种趋势。现在中老年患者急性肠梗阻中恶性肠梗阻比例持续上升，约占70%〔1〕。急症手术虽能解除肠道梗阻，但有较高的并发症发生率和死亡率〔1～3〕。金属内支架能有效地缓解恶性肠梗阻，而且，结肠癌与其他部位的消化道肿瘤不同，即使发生了肠梗阻仍有手术切除的可能。本组资料表明老年组与年轻组相比行结肠镜检查并同步植入金属内支架治疗的成功率都很高，并且都没有发生严重并发症，是一种安全有效的治疗措施。它可以马上缓解肠梗阻症状，减轻患者痛苦，保证术前肠道准备顺利进行，同时为纠正水电解质、蛋白质失衡和完善术前检查赢得时间。结肠的金属内支架较粗，不能通过结肠镜的活检通道，必须镜外释放，位置越高越困难。理论上讲，结肠任何部位梗阻均可植入金属内支架治疗，实际上近段结肠(脾曲以上部位)梗阻的支架释放成功率明显低于左半结肠〔4，5〕。乙状结肠过长、盘曲、结肠直径较大、部分肠段游离和下垂、蠕动活跃、支架推送器材质地过硬和盘曲后操作顺应性不佳等多重因素均是影响操作成功的原因。本组有1例升结肠梗阻患者支架植入就没有成功;2例横结肠梗阻患者释放过程中也遇到较大困难，支架推送过程中多次折返，尤其通过脾曲时。作为手术前解除梗阻的过渡性手段，为避免支架漂移，以选择不带膜的金属内支架为宜，支架不宜太短，太短不能覆盖整个梗阻肠段，本文两组患者都选择10 cm的支架，因为梗阻段超过8 cm的恶性肠梗阻患者很少〔4～7〕，本文中手术后测量最长的也只有6.4 cm。即使有个案支架不够长，也可再植入一支架就能轻易解决，不必为准确测量梗阻肠段长度而先行气囊扩张术，这样往往会增加出血、穿孔等严重并发症发生率〔5〕。本文两组患者都没有行气囊扩张术，靠金属内支架自身膨胀的特性扩张梗阻肠段，而且所用的导管、导丝是ERCP专用的浸水导丝，质地柔软，不易损伤肠壁，没有发生出血、穿孔等严重并发症。结肠镜下的金属内支架植入术作为恶性结肠梗阻手术前解除症状、缓解梗阻的过渡性治疗手段，具有方法简便、费用少、效果好的特点，部分改变了这类疾病的手术治疗模式，并使相关手术的临床预后得到改善。

对于姑息性治疗患者，支架的再梗阻和漂移是另一重要并发症，必须再植入新金属内支架治疗〔7〕。再梗阻主要是肿瘤组织向支架内生长、堵塞支架，少数是大便干结引起。所以，保持大便柔软通畅很重要，能减少支架堵塞，由于采用的是不带膜支架，肿瘤容易向支架内生长，但不易漂移。总之，老年恶性肠梗阻患者行金属内支架治疗安全有效。

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