伤害控制骨科技术在严重多发伤救治中的应用

屈燕铭 彭昌贵 黄仁辉 袁 杰 李浩喻

1.广东省深圳市第七人民医院骨科，广东深圳 518081；2.广东省东莞市石碣医院骨科，广东东莞 523290

随着经济、工业和交通业的发展，高能量所致的严重的多发性创伤经常发生，对患者的身体健康和生命安全构成了极大的威胁，救治难度大。本文回顾分析我院近年来收治的86例严重多发伤患者的救治情况，探讨伤害控制骨科技术（damage control orthopaedic technology）在治疗严重多发伤的患者中的应用价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2006年3月～2010年11月因各种原因导致的ISS≥16分的严重多发伤采取伤害控制骨科技术救治的患者 86例，其中，男 52例，女 34例；年龄 11～78岁，平均21.6岁；致伤原因：交通事故伤54例，刀砍伤17例，高处坠落伤 7例，挤压伤 5例，其他 3例；损伤情况：颅脑损伤59例，胸部损伤41例，腹部损伤28例，脊柱损伤21例，骨盆损伤17例，四肢损伤81例；入院时合并休克69例。

1.2 方法

1.2.1 急救抗休克 患者到达急诊科以后，首先给予测量血压、脉搏和心电监护。保持呼吸道通畅，至少开放2 条外周静脉，以备需要快速输注液体和血液时使用。对于已发生休克的患者，应立即给予抗休克治疗。对任何严重的外出血都及时给予控制。迅速从头、颈、胸、腹、骨盆和四肢依次进行简单的初步体格检查。对重点的损伤部位给予相应的和必要的辅助检查。对于严重威胁生命的呼吸困难和心跳及血压极度不稳或濒临死亡的患者，先在急诊科给予抢救，稍平稳后及时转送重症监护病房。

1.2.2 伤害控制手术 1例心脏贯通伤，2例颈部开放伤则直接送手术室进行手术治疗。按照ISS评分，ISS≥16分的患者或结合Pape等[1]建议的标准采取损伤害控制外科治疗策略进行处理。对于所有闭合性的骨折均不进行早期的确定性处理，给予骨牵引、石膏托外固定或外固定支架固定，对于开放性损伤，手术行简单清创并给予外固定支架做固定,待患者生命体征平稳后,再进行二次确定性骨折治疗。

1.2.3 重症复苏及确定性手术 二期手术时间1～19 d。其中行开颅手术38例，开胸手术或胸腔闭式引流术23例，腹部手术19例，椎体减压脊柱内固定11例，骨盆内固定13例，四肢交锁髓内钉、钢板、螺钉和克氏针等内固定73例，二期截肢1例。

2 结果

本组共86例患者采取损伤控制骨科技术进行治疗。死亡9例，其中，6例死于重度的颅脑损伤，1例死于胸部严重的肺挫裂伤、呼吸功能衰竭，2例死于感染性休克和多器官功能衰竭。2例下肢严重损伤一期分别行大腿或小腿截肢术。1例先行保肢,后发生肢体的坏死和感染行二期截肢术。1例大腿开放性剥脱伤和1例小腿开放伤的患者一期行外固定支架固定，未给予更换内固定发生骨不连，后更换交锁髓内钉固定，骨折愈合；1例尺骨中段的骨折，钢板内固定后发生骨不连，重新给予更换钢板植骨，骨折愈合。86例中，61例患者的功能最终恢复到正常或基本正常，16例患者遗留有不同程度的功能障碍。

3 讨论

3.1 严重多发伤患者的病理生理改变

发生严重的创伤，瞬间病情即告危急。所以要求医务人员要争分夺秒，在最短的时间内，采取最有效的措施抢救患者。多发伤是同一致伤因素所致2个或2个以上的解剖部位的损伤，而严重多发伤是指全身至少有一个解剖部位发生危及生命的器质性损伤。所以，严重多发伤病情复杂，常伤及身体多个器官，直接威胁到患者的生命安全。患者在现场或转运的途中没有死亡，说明其生理功能尚能够维持其生命，如果在最短的时间内，能及时补充患者的生理所需，进行必要的手术干预，调整患者生理功能紊乱的状况，阻止患者病情的继续恶化，就有可能挽救患者的生命。相反进行广泛地毁损组织切除，试图重建修复组织器官，无疑会造成对患者的“再损伤”，加重患者的病情，丧失宝贵的救命时间。其结果都会使患者潜在的生理功能耗竭殆尽，最终死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和（或）多器官功能衰竭（MOF）和（或）失血性休克等并发症。

3.2 伤害控制技术在严重多发伤患者救治中的重要性

Rotondo等[2]于1993年提出伤害控制外科学（damage control surgery，DCS）。这一创伤治疗策略旨在打破失血性休克导致的代谢性酸中毒、低体温和凝血功能障碍死亡三角形成的恶性循环。要求即使损伤器官没有得到最终的正式治疗，必须在不可逆阶段发生前终止手术。所以，许多学者提出了创伤发生后的“黄金1 小时”，甚至强调“白金10分钟”[3-4]。损伤控制骨科学的核心是对严重多发性损伤患者的骨折分阶段进行处理，既保持骨折早期稳定的益处，又不至于引起其他危险，其方法学的特点是：早期、迅速、暂时的骨折稳定；ICU治疗；一旦度过全身炎症反应期，随后进行确定性手术（修复重建手术），这就是损伤控制骨科学治疗的三个阶段。

3.3 伤害控制手术治疗的主要步骤

严重创伤的患者机体的病理生理改变的基础是创伤本身和大量出血，所以，控制出血是伤害控制外科学的首要任务。同时，进行临时骨折的固定，深筋膜的切开减压，对于毁损严重、神经血管无法修复的肢体行截肢术。外固定支架作为临时骨折固定具有对机体损伤小、简单、快速和相对可靠等特点，在患者损伤初期生命体征不稳的情况下得到了广泛的应用。本组病例中23例患者使用了外固定支架做临时固定，其中17例患者待病情平稳后改换为内固定。对于股骨和胫骨最好在患者病情平稳后，及时重新更换为内固定。外固定支架固定对于这两个部位骨折的固定可靠性稍差，引起后期骨不愈合的可能性较大，本研究中有2例患者后期出现骨不愈合重新改内固定的情况。本组病例中，有2例患者一期行下肢截肢术。汲取了以往的教训，试图对毁损的肢体进行修复，结果由于手术时间长，患者机体受到二次手术打击加重了患者的病情恶化，最终造成患者残存的机体功能完全耗竭殆尽，加速患者的死亡。

3.4 严重多发伤救治过程理念的更新

在抢救严重创伤的患者时，要时刻牢记“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。此时，任何外科操作都必须是救命性质的，应该简单、快速、容易操作，从而减轻对患者的第二次打击。创伤——第一次打击的类型和严重程度往往会使一些病情处于临界的患者在急诊手术时或手术后发生病情恶化。手术治疗——第二次打击对患者生物学储备耗竭殆尽，可能使患者的病情进一步恶化。显然，医生只能干预第二次打击，不恰当的临床决定，可能加速患者的病情，而不是挽救患者。但有时会遇到的问题是，一方面患者的病情重，脏器的损伤不及时修复，患者的病情难以控制；另一方面，手术又有可能使患者残存的一点点生理功能被第二次打击耗竭殆尽，加速患者死亡。那么什么时候做手术、做何种手术，这个问题经常会困扰着临床医生。在闭合性多发伤的患者，早期临时固定主要骨折后，二期正式手术固定骨折的时机选择非常重要，因为二期手术作为第二次打击，时机选择不当可以导致病情的恶化。将正式固定骨折的手术推迟到4 d后具有明显优势[5]。而Pape等[6]学者在对128例患者进行回顾性研究也发现，早期二次手术无益于患者的预后，而脏器功能障碍等并发症的发生率却明显升高。非常明确的问题是骨折的早期固定会大大减少创伤性肺功能衰竭和术后并发症，对患者的后期功能康复有很大的好处。所以，如何把握手术时机，做到两者兼顾在临床上还要不断总结经验，做到具体情况具体处理。

[1] Pape HC，Rixen D，Morley J，et al.The EPOFF study group：Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications （Borderline Patients）[J].Ann Surg，2007，246：491-501

[2] Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al. ′Damage control′：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma，1993，35：375-383

[3] 王一镗.努力加强和提高“第一阶段”救治的质量[J].中国急救医学，2003，23（2）：94.

[4] 张宪，何忠杰，彭国球，等.城市创伤失血性休克的急诊救治——附263 例分析[J].中国急救医学，2002，22（7）：406-408.

[5] 朱立军，顾立强，裴国献.伤害控制骨科学——多发伤治疗最新观点[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（4）：439-441.

[6] Pape HC，Yan Griensven M，Rice J，et al.Major secondary surgery in blunt truma patients and perioperative cytokine liberation：determination of the clinical relevance of biochemical markes[J].J Trauma，2001，50（6）：989-1000.