执业药师对心血管患者的用药指导

王会玲 宋帼华 颜 彤 张茂林

吉林省四平市妇婴医院，吉林 四平 136000

随着人们生活方式的转变，慢性病特别是心血管疾病成为许多人的终生困扰。由于用药时间长，许多患者对自己的病情有了初步的了解，经常是根据自身情况，随时到医院或者药店自行购药。但由于医疗知识有限，也有一些患者因为盲目购药而对身体造成继发伤害。在这种情况下，执业药师对患者的用药指导就显得尤为重要，执业药师要具备对患者教育有效性和准确性的技能，帮助他们合理用药，降低风险，最大程度地发挥药物作用。心血管患者以老年人居多，在他们身上常常伴有两种以上的其他病症。所以，执业药师在向患者介绍药品的通用名称、商品名称、常用名称、作用特点、预期效果的同时，还要针对药物性质、患者自身状况做以特殊性指导。

1 对于以阿司匹林作为心血管患者预防和治疗的患者的指导

阿司匹林为百年老药，在控制血压、血脂、抗血小板的环节中，花费小、收益大、效价比高、含金量高。50岁以上人群中每天口服一粒阿司匹林可以使心脑血管事件下降25%～33%。可以说在心血管病的治疗和预防上，阿司匹林的作用不可忽视。对于购药患者，执业药师一定要详细询问其是否有既往出血史，并对出血风险进行分析。要告知患者，时刻注意监测有无出血倾向和出血症状，对于敏感患者，可酌情监视用量或停药。对于哮喘患者，由于阿司匹林能松弛支气管平滑肌，可以引起支气管痉挛而导致哮喘，即所谓的阿司匹林哮喘，应用肾上腺素难以奏效，故哮喘患者严禁使用阿司匹林。对于行冠脉支架植入术的患者，要指导患者做到无禁忌证不停药。该药商品名包括新散立、新散立通、佩比加、赛宁、博尔心、拜阿司匹林灵、伯基、介宁、艾比西等。

2 对疑似或确诊冠心病患者使用硝酸酯类药物的指导

硝酸甘油为此类药物的代表，其他还有诸如耐绞宁、贴保宁、永保心灵、硝酸异山梨醇酯 、消心痛、长效消心痛、异舒吉气雾剂/针剂、德明丽珠欣乐、莫诺美地、莫诺确特、依姆多异乐定、异乐定长效、益辛保、德脉宁等，该类药物长期使用产生的最大问题就是耐药性，对于疑似或确诊冠心病的患者，执业药师可建议其采用合理的给药方法如间歇给药法或偏心给药法。但不是所有的患者都可以采用以上方法，在严重不稳定性心绞痛时，采用间歇给药法或偏心给药法，在深夜或凌晨时，体内药浓度降低至最低水平，易发生心绞痛，这种现象即所谓的“零点现象”或“反跳现象”。对此可采用逐渐增量法，即早、中、晚分别给予消心痛 5、10、15 mg，可避免耐药和“零点”现象的发生。采用偏心给药法，并在睡前加服1次非硝酸酯类扩血管药，如硫氮唑酮、左氨氯地平等，既可避免硝酸酯耐药，又可避免“零点”现象的发生。对于稳定性心绞痛可采用体力活动前临时预防性服用硝酸酯，或出现胸闷先兆时再舌下含服，平时不用硝酸酯类药，这样也可避免耐药性的产生。由于该类药物可导致眼及颅内血管扩张，使眼及颅内压升高，所以青光眼患者应慎用。血管扩张导致的体位性低血压在老年患者中也非常常见，执业药师应提醒患者用药后注意体位变化时低血压的发生。

3 对高血脂患者的用药指导

普伐他汀、辛伐他汀等为代表的他汀类药物以其疗效确切、耐受性好、不良反应轻而广泛应用于高脂血症的治疗。很多患者认为血脂水平只要调到正常，就可以停用调血脂药物。执业药师应指导该类患者，掌握他汀类药物在心血管病一、二级预防中的多向性。对于冠心病或症状性动脉粥样硬化性疾病的患者以及高危患者，均应根据具体情况使血脂水平稳定在更严格的范围之内，而不仅限于正常范围。对于长期用药者，要提醒患者定期监测肝功能，如发现异常，应及时减量，也可加用普罗布考。对三酰甘油升高的患者，可建议服用β类药物。

4 对使用β受体阻滞剂患者的指导

β受体阻滞剂是治疗心衰、高血压、心律失常、冠心病的一线药物，常用的药物有倍他乐克、美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔等，对于交感活性增高的年轻患者或可能妊娠的妇女可作为首选药物之一，但对于心率慢、高度房室传导阻滞的患者要慎用。对于兼有糖尿病的患者，执业药师要建议患者使用β1受体阻滞剂，如美托洛尔等，既可加快低血糖的恢复，又可在低血糖时避免产生严重的心动过缓和血压上升。另外由于老年人对β受体阻滞剂的耐受性差，个体差异明显，对于从未服过β受体阻滞剂的患者应更加小心，开始剂量必须从常规剂量的1/4开始，口服后密切观察2～4 h，观察心率、血压的变化，确认无不良反应后方可逐渐加量。

5 对使用钙离子拮抗剂患者的指导

钙离子拮抗剂在临床应用范围较广，双氢吡啶类的钙离子拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常（如维拉帕米）和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。对于使用该药物的患者，执业药师应指导患者多注意观察下肢的浮肿，一旦出现，可加服适量利尿剂进行改善。另外由于钙内流受阻，使肠道平滑肌高度松弛，常可引起便秘，对于大多数老年人来说，这是该药一大缺陷。对此可服用一些中药缓泻药缓解症状，对于有习惯性便秘者，不建议服用。由于有房室传导阻滞、心脏停搏及负性肌力作用等副作用，对房室传导障碍及心力衰竭患者使用时应谨慎，执业药师应慎重推荐。使用该类药物在停药时还要格外注意，必须逐渐减量，在1～2周内实现，以避免出现血压反跳、心绞痛加重，甚至出现心肌梗死和高血压危象等停药综合征。

6 对使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）患者的用药指导

对高血压、冠心病等心血管患者常规给予此类药物，可以延缓心血管重构，减少并发症，延长寿命，减少病死率。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物包括依那普利、西拉普利、奎那普利、雷米普利、苯那普利、培哚普利、螺普利、福辛普利等，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）国内应用最多的是氯沙坦、缬沙坦。药师要向患者说明此类药物最主要的副作用就是咳嗽，在发生咳嗽时，一定要确认是由于呼吸道的原因还是药物的原因，如果是因为药物导致的对咳嗽无法耐受，可以换用其他药物，如尚可耐受，则耐心等待约4周时间，咳嗽可能会减轻。

7 对使用利尿药患者的指导

2003年美国高血压指南（JNC-7）指出，利尿剂是治疗高血压的基础药物，大多数高血压患者需要使用两种或两种以上降压药，利尿剂是其中之一。和许多药物一样，虽然利尿剂也有潜在的不良反应，但仍然是比较安全和有效的高血压治疗药物。利尿剂包括噻嗪类和非噻嗪类利尿剂，常用的有氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、吲达帕胺（寿比山、钠催离）等，在我国，治疗高血压应用比较广泛的是吲达帕胺（寿比山）。服用利尿降压药会产生某些副作用，如低钾血症、高脂血症、血糖升高、高尿酸血症、血中尿素氮升高等。执业药师要指导患者服药应从小剂量开始，根据病情适当加量，尤其老年患者用强效降压利尿剂时，初始剂量应小，以防排钠过多、血压过低。建议患者联合应用保钾药，防治发生水电解质的紊乱。对于高尿酸血症患者因噻嗪类利尿剂可能诱发或加重痛风发作，故应慎重使用。

对心血管患者特别是老年患者的用药指导，执业药师必须仔细了解病情及疾病症状，指导患者恰如其分地用药，一是要减少用药剂量，一般来说应从小剂量开始，逐步达到个体的最适剂量，一般用量达到成人的1/2或4/3；二是要坚持联合用药的原则，即以最小的剂量和最少的药物种类获得最大的疗效，并保护好自身重要器官；三是要尽量减少用药种类，选药时指导患者抓住主要矛盾，尽可能减少药物带来的继发伤害；四是择时原则，要根据患者自身状况指导选择合适的服药时间，达到事半功倍的效果。另外还要对患者进行必要的健康指导，长时间维持良好生活方式，包括戒烟、规律运动、合理饮食、少量饮酒、维持一定的体重等，增强药物疗效，提高患者生活质量。

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