全麻围术期恶心呕吐的非药物疗法应用研究进展

姚新宇 蒋奕红 (桂林医学院附属医院麻醉科，广西 桂林 541001)

恶心(nausea)是一种可引起呕吐冲动的胃部不适感，主要表现为上腹部不适。呕吐(vomiting)是胃内容物经食管从口腔内强力排出的过程，常伴恶心。恶心呕吐的发生主要是受体结合机制。呕吐中枢与孤束核被认为是与恶心呕吐发生关系最密切的两个部位。恶心呕吐常伴随头晕、血压下降、心动过速、痉挛性呼吸等迷走神经兴奋性症状。恶心呕吐虽然是自限性疾病，但它一方面造成患者主观不适，延迟口服药物治疗，另一方面还可引起其他如脱水、误吸、电解质紊乱等严重问题，还会增加医疗费用，加重患者经济负担。止吐药物的广泛使用大大降低了了围术期恶心呕吐(PONV)的发生，但与药物相关的副作用及经济原因使得非药物疗法用于治疗PONV引起了更多的重视。

1 恶心呕吐的诱因

1.1 病人因素 女性，年龄，肥胖，不吸烟，精神紧张焦虑，脱水状态，月经周期，饱胃状态，眩晕病病史，PONV病史。

1.2 麻醉相关因素 (1)麻醉前用药：PONV发生率之所以有较大变异的主要因素之一就是麻醉前的不同用药，常用剂量的阿托品(术前30 min)肌注能延迟胃排空。术前应用抗胆碱药物后瞳孔散大使前庭-视觉不协调而引发PONV。(2)麻醉用药：多数麻醉药可诱发恶心呕吐但又被麻醉状态所阻断。吸入麻醉剂与术后呕吐密切相关，呕吐常出现在术后几小时内。Apfel等〔1〕在实验中观察到术后早期(0～2 h)呕吐的发生主要是吸入性麻醉药的影响。阿片类药物可通过增加迷路刺激诱发呕吐反射敏感性，还可使垂体后叶释放升压素增加诱发恶心呕吐。(3)气管插管：经口气管插管刺激咽部机械感受器由舌咽神经传至脑干，诱发呕吐反射，而对喉及上呼吸道的刺激只会引起咳嗽反射不会引起呕吐反射。(4)麻醉方法：不同麻醉方式的选择会对PONV的发生产生不同的影响。相对于局麻和区域麻醉，全麻病人PONV的风险最高。全身麻醉状态下病人前庭迷路紧张性放电减少，在开始清醒时，活动(尤其是头部活动)又使前庭突然放电，会诱发PONV。全麻时胃肠蠕动减少，诱导引起胃肠胀气等都被认为是PONV的发生诱因〔2〕。

1.3 手术相关因素 腹部手术，耳鼻喉科手术，腹腔镜手术，妇科手术均可增加PONV的风险性。任何需大量补液的手术都能引起胃肠道水肿，增加PONV的发生率。

1.4 其他因素 包括低血压、缺氧、术后疼痛、提前下床等。

2 PONV评定与实验室检查

2.1 恶心呕吐的评定分级 根据WHO标准将恶心呕吐分为4级，Ⅰ无恶心，不呕吐。Ⅱ轻微恶心，腹部不适，但无呕吐。Ⅲ恶心呕吐明显，但无胃内容物呕出。Ⅳ重度呕吐，有胃内容物呕出，且非药物难以控制。《防治术后恶心呕吐的专家意见(2007)》使用视觉模拟评分法(VAS)将PONV进行了程度上的评分：以10 cm直尺为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示极其严重的恶心呕吐，4 cm以下为轻度PONV，7 cm以上为中度PONV，采用语言表达法为：无，轻，中，重。但上述评定标准均以主观评定为依据，缺乏客观指标作为参考指导，不利于呕吐的客观评定分级。

2.2 实验室检查

2.2.1 胃电图 胃肠道平滑肌的电活动有两种，基本电节律(慢波)和动作电位(快波)，慢波的频率在3～12次/min。胃电图(EGG)是经腹部体表电极记录出胃肌电活动的电信号，可作为胃肠功能活动的客观生物电学指标。多用于研究胃动力及给各种治疗方法的疗效提供客观依据。有报道认为腹部手术后胃肠功能障碍与胃电节律异常密切相关〔3，4〕。齐清会等〔5〕通过对17例胆道手术患者进行了EGG描述，认为手术当天胃的慢波和快波都受到不同程度影响，EGG能有效反映胆道手术后胃肠功能的变化，并指出促进快波的恢复可能是治疗术后胃肠功能障碍的关键。李全福等〔6〕也发现全麻患者术后6 h基本波平均波幅与术前差异性明显。EGG可用来及早发现并辅助诊断PONV，但相关标准需要制定。而且这还为我们通过阻断胃肠自主神经从而解决围术期胃肠功能紊乱导致的恶心呕吐做出了有益提示。

2.2.2 血清胃动素(MTL)，胃泌素(GAS)血清MTL是由22个氨基酸构成的脑-肠肽，主要由胃分泌，它是调节消化道运动的重要物质之一。过量的MTL通过调节消化间期Ⅲ相收缩，导致胃肠平滑肌痉挛，引起恶心呕吐等不适〔7〕。熊源长等〔8〕研究发现静脉镇痛药的用量增加与血浆MTL水平升高和PONV发生相互平行。Breukink等〔9〕研究证实了MTL跟GAS参与了手术状态下的胃肠功能调节，而胃肠功能的正常则是恶心呕吐发生减少的前提。高羽等〔10〕的实验也证实了术后MTL和GAS水平变化可能是腹腔镜结直肠癌根治术后患者胃肠功能恢复明显快于开腹手术患者的机制之一。GAS主要由胃和十二指肠近端黏膜G细胞分泌，和MTL一起参与正常情况下胃肠运动的调节〔7〕，可以促进胃排空和胃肠道的分泌功能。它的含量水平也被认为是和PONV及其他胃肠道动力障碍有密切关系。

2.2.3 胃内压 胃内压的增高会增加PONV的发生〔11〕，故抑制胃排空的因素会导致胃内容物滞留，从而增加了胃内压。临床上多使用灌注式测压管进行食管和胃内压力的测定，但精准度不高，故思考围术期简单易行的胃内压监测也能为我们及时发现呕吐症状做出提示性帮助。

2.2.4 胃酸 吴佩等〔12〕发现腹部手术后胃酸的分泌和手术创伤的大小正相关。而高胃酸状态更容易引起呕吐的发生。这是因为胃体上的H2受体与胃酸分泌相关，也正是5羟色胺(5-HT)3受体阻滞剂用于治疗呕吐的基础，正是因为阻断了H2受体，阻断了胃酸分泌和传入神经，从而达到治疗呕吐的目的。但是具体胃液pH值与PONV的关系未有研究证实，值得思考。

2.2.5 其他 临床上还有使用核素法，X线，核共振成像，超声，胶囊内镜等来检测胃肠功能情况，但操作复杂，费用高，不利于早期发现恶心呕吐，临床使用受限。

3 防治

传统用于治疗PONV的药物主要有酰苯胺类，丁酰苯类药物，抗组胺药，吩噻嗪类药物及5-HT3受体拮抗剂，其中以5-HT3受体拮抗剂应用最为广泛，效果也较为显著，但5-HT3受体拮抗剂的主要的副作用如头痛、便秘、静脉给药时的发热感等一直未得到解决。其他用于PONV防治的药物还有地塞米松，麻黄碱等，但有研究证实他们不是对所有的恶心呕吐都有效。神经激肽(NK)-1受体拮抗剂在研究中已证实止吐效果优于昂丹司琼〔13〕，但高昂的费用限制了其在临床中的广泛应用。在防治PONV中，联合用药的优势是单一用药所不能比拟的，因为呕吐中枢和化学感受器触发区(CTZ)中存在多种受体可引起呕吐。Grecu等〔14〕证实昂丹司琼联合氟哌啶醇与单用昂丹司琼相比可显著减少PONV的发生率且维持时间更长。Gan等〔15〕报道三联模式异丙酚麻醉应用昂丹司琼联合氟哌利多PONV的发生率低于不用异丙酚只用昂丹司琼和氟哌利多，但是联合用药所带来的副作用缺乏大规模临床试验证实，且涉及多种抗呕受体，一旦发生解决起来也更为困难。因此，非药物疗法从预防到治疗都发挥了不可替代的作用。进食、水后短期内实施麻醉诱导可导致诱导期及术后的呕吐，另外禁食本身可引起恶心，常见于禁食后实施手术的病人。陈樱等〔16〕的研究指出术后呕吐发生的昼夜规律，认为夜间几乎没有患者发生呕吐可能与睡眠中无前庭刺激、疼痛等有关。故恰当的禁食有助于预防PONV。

尽量减缓病人精神紧张。病人的焦虑紧张情绪会引起一定程度的应激反应，释放皮质醇，促肾上腺皮质激素等，这些激素的分泌与PONV的发生有一定关系，另外少量焦虑病人会在术前不自主地吞咽气体，使上消化道扩张，可能致使恶心呕吐。Van Den Bosch等〔17〕报道更高的焦虑水平与PONV的发生有密切关系。高辉〔18〕研究发现术前心理指导可使全麻苏醒期病人的躁动、恶心、呕吐发生率显著下降。Maharaj等〔19〕发现术前充分补液可减少门诊手术全身麻醉患者PONV的发生。也有研究显示充分给氧同样可以减少 PONV的发生率〔20，21〕。但Treschan等〔22〕的研究并不支持这一观点，它们认为术中及术后吸氧不能降低PONV的发生率。另外，纠正患者包括低血压、电解质紊乱等在内的高诱发因素可有效预防PONV。

生姜也常用于治疗恶心呕吐，有研究发现〔23〕生姜辣味成分姜酚和姜烯酚可以抑制呕吐中枢。王帮琼〔24〕通过对386例全麻患者术后护理观察发现，麻醉清醒病人口含生姜片可有效减少PONV的发生。取材方便，安全便宜，副作用少是生姜用于防治PONV的优势，但是Eberhart等〔25〕的研究发现生姜并不能预防腹腔镜手术患者的PONV。关于生姜用于恶心呕吐的治疗还存在争议。

柠檬属芸香科植物，果实酸，气味芳香，被认为有抗抑郁及治疗恶心呕吐的作用。尹秀芬等〔26〕报道将120腹部手术病人随机分成对照组和实验组，实验组病人术后给予柠檬外皮气味吸入联合维生素B1臀大肌注射，对照组不给予柠檬疗法，观察胃肠功能恢复情况，发现实验组病人胃肠功能恢复时间明显快于对照组，且恶心呕吐发生率更低。罗太珍等〔27〕报道认为常规柠檬片固定不便，量难以控制，故对病人实行了柠檬氧气雾化吸入，认为此法能促进病人麻醉后胃肠道功能恢复，缩短排气时间。Komiya等〔28〕通过动物实验发现柠檬油雾化吸入可以起到抗焦虑的作用，主要机制是阻断了5-HT受体。故可以假设柠檬中的某种成分可以阻断5-HT受体从而达到治疗恶心呕吐的目的，但具体成分及作用部位缺乏实验证实。

有报道传统中医学中的拔罐对治疗恶心呕吐也有一定效果。卢珍仙等〔29〕报道腹腔镜胆囊切除术患者术后6 h予背部两侧膀胱经第一二侧线上，24 h予背部督脉拔火罐治疗可对患者产生一良性刺激，可明显防治PONV。针刺、针灸、电针灸、经皮穴位电刺激、穴位注射及穴位按压用于治疗PONV的机制大相径庭。可能是刺激介导脑脊液内β2内啡呔的释放，使μ受体产生内源性止吐作用。其中穴位以内关(P6)最为多用，还有足三里(S36)，中脘(CV12)等。各种方法疗效存在一定差异性。朱丹等〔30〕得出结论P6刺激可有效预防术后早期和后期的恶心呕吐，但也有研究表明对于术后后期恶心呕吐的预防，P6 刺激无效〔31，32〕。

针灸由于对术中生理影响小，术中血压脉搏呼吸较为平稳，术后恢复快，并发症少，正在被越来越多的医师和患者接受。在防治PONV的治疗中针灸同样显示了其独特的优越性。但是针灸的具体机制不明限制了其在临床上的应用。蒋奕红等〔33〕报道针刺经尿道前列腺电切术患者合谷等穴位后30 min和次日观察，患者肠鸣音次数明显增加，至术毕肠鸣音减少至麻醉后水平，认为针刺作用原理可能是与神经传导通路机制有关。也有学者发现针灸作用还存在着的是体液机制。李端午等〔34〕通过基础实验报道将新生大鼠大脑皮层细胞原代培养后，染色，加入正常血清和电针刺百汇，足三里等穴位的血清，激光扫描显微镜动态观察神经细胞内钙离子浓度，发现针刺血清中存在某些活性物质可使大脑皮层细胞内钙离子浓度明显降低。还有争论集中于得气与否是针灸显效的前提。现代的观点认为针刺可以改善术后镇痛〔35〕，缓和术后病人恶心呕吐症状〔36〕。Lee等〔37〕的研究发现针刺内关穴位(P6)干预 PONV效果显著。郑冬明等〔38〕也通过对180例腹部和盆腔手术病人实施内关穴针灸，发现可明显降低手术期间的恶心呕吐。但Aqarwal等〔39〕报道针刺腕部(P6)并不能预防尿道内窥镜手术中的恶心呕吐。电针刺激由于本身独特的优势已被更多的医师选择，它可以提供良好的镇痛，对病人损伤小，而且简便易行，利于标准化方案的确定〔40〕。针刺用于治疗PONV的实验很多，但手术类型的不同可能导致治疗效果也不一样，且在穴位和针刺介入时间以及刺激强度的选择上众多学者意见不一，仍值得深入研究。

临床上还有使用芳香疗法，薄荷油，热敷，按摩等用于PONV的防治的，但相关方面研究较少，效果不一，故有待于进一步探索。

4 展望

由于PONV确切发病机制尚未完全明了，且诱发因素众多，单纯用药效果欠佳。非药物疗法不仅可以减少患者痛苦，减轻经济负担而且对身体生理功能影响较小，优越性正在逐渐被人们接受，但相关机制及规范化方案同样是我们面临解决的问题。值得关注的是，PONV的客观标准如何确立?是否可以考虑将非药物处理作为预防性方法用于防治PONV?何时介入预防措施可以最大程度减少恶心呕吐对患者的不利影响?如何确定高性价比的方案是我们所要思考的问题。但非药物疗法用于预防还是治疗仍然缺少大规模多中心试验进行验证，对于PONV的研究应该更为深入，探索更为经济实用的防治方法和规范化方案。

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