上消化道出血的辨证治疗

刘泽然

上消化道出血属中医学“呕血”、“便血”范畴，为常见之内科急重症。若延误诊治，处理不当，抢救不力，则可造成严重后果，甚至死亡。笔者近年运用中医辨证论治，辅以西药止血、扩容治疗，临床获得满意的效果。

1 诊断

根据长期慢性上腹部疼痛病史，发病前疼痛加重，有呕血、大量黑便，面色萎黄或苍白，血压下降，脉细，舌淡红，血红蛋白下降(75 g/L以下)，则可确诊。

2 治疗

2.1 一般治疗 上消化道出血患者应保持安静，卧床休息，进流质饮食，大量出血患者应禁食，严密观察生命征。由静脉补充血容量，待呕血止后给流质饮食;待黑便止而大便隐血试验阴性后改为半流质或软食。禁食辛辣类饮食。

2.2 辨证论治 ①胃热壅盛:胃脘闷胀而痛，恶心，呕吐鲜血或色紫暗，口臭，大便色黑而秘，舌红苔黄脉滑数。治宜清胃泻火，化瘀止血。方用泻心汤加味。若胃中灼热明显加栀子;痛甚加玄胡、木香;恶心呕吐甚加代赭石、竹茹;热甚伤胃阴加麦冬、石斛。②肝火犯胃:口苦胁痛，头痛目赤，心烦易怒，寐少梦多，舌红绛，脉弦数。治宜泻肝清胃，凉血止血。方用龙胆泻肝汤加减。若吐血不止，血出如涌加三七粉、花蕊石、蒲黄炭、仙鹤草、水牛角。③脾胃虚寒:呕血或便血，血色紫暗，体倦神疲，心悸头晕，面色少华，四肢不温，舌淡苔白，脉细弱。治宜温中健脾，补气摄血。方用黄土汤或归脾汤加减。④阴虚血热:胃脘隐痛，呕血，便血色红，口干唇燥，心烦不宁，头晕心悸，大便秘黑，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清热止血。方用玉女煎或益胃汤加减。⑤气滞血瘀:胃脘刺痛，拒按，舌质紫暗，脉弦。治宜活血化瘀，行气止痛。方用膈下逐瘀汤加减。

3 病案举例

刘某，男50岁，农民，2011年5月18日初诊。患者上腹隐痛1年余，时轻时重，伴嗳气泛酸，伴见黑便2月。半月来身软乏力，头晕，不思饮食。2 d前田间劳作，突然腹痛加剧，呕血，昏仆于地。抬至家中，请当地医生输液、打针(药名不详)等治疗无效。昨日又昏仆2次，而至余处诊治。刻诊:患者面、唇、指甲苍白，四肢不温，少气懒言，神志恍惚，舌质淡无苔，脉沉细无力。测查血压收缩压6.8kPa，血红蛋白35 g/L。西医诊为胃溃疡出血;中医证属脾虚血溢。先投独参汤，予西洋参l0 g煎水兑服云南白药。同时以归脾汤加减:党参15 g，黄芪 18 g，土炒白术 10 g，茯苓 10 g，当归 12 g，白芍 10 g，淮山药 12 g，熟地 12 g，白及 20 g，仙鹤草 15 g，鲜茅根 25 g，阿胶10 g(烊化冲服)，大黄10 g。1剂/d，水煎分服。辅用706代血浆500 ml、5%GNS加止血敏0.75 g、5%GNS加西米替丁0.8 g静脉滴注。治疗3 d病情好转，呕血止，神志清楚，血压回升，停止输液，续用上方加乌贼骨15 g，大贝母10 g。8剂后胃纳渐增，脾运日强，能进半流质饮食。续以上方5剂后黑便止，开始进软食。再拟党参100 g，土炒白术60 g，茯苓 60 g，黄芪 150 g，当归 60 g，熟地 60 g，乌贼骨 150 g，大贝母 60 g，枸杞80 g，白及150 g，仙鹤草60 g，大黄30 g，三七50 g共研细末，用鲜茅根煎水冲服。每服10 g，2次/d。连服2月后腹痛、便血、呕吐已愈。随访至今未见复发。

4 讨论

祖国医学认为上消化道出血多因胃中积热或肝郁化火，脉络瘀滞，逆乘于胃，阳络损伤所致。如《景岳全书》云“动者多由于火，火盛则迫血妄行;损者多由于气，气伤则血无所藏”。临床上出血初期火热炽盛，多属实证;长期反复出血，血去气伤则由实转虚。若见便黑、呕吐紫暗色液或血块为瘀血积滞肠胃之表现。唐容川《血证论》将止血、消瘀、宁血、补虚为通治血证之大纲。对其不同证型，在辨证施治基础上再适当加以泻下通腑、活血化瘀之药往往获效更佳。如大黄具有清热泻火、凉血止血、活血化瘀、降逆平冲及通腑之功，临床研究表明其具有改善毛细血管脆性，降低血管通透性，改善微循环，促进骨髓制造血小板，缩短凝血时间及清除氧自由基等作用，利于止血和抗休克;白及收敛止血，消肿生肌;云南白药止血定痛，活血化瘀;三七能促进肠蠕动恢复，有活血止血及消除水肿之功效。中医治呕血、便血，应详审病势，判断缓急，忌用汗、吐之法。用治血热不能纯予寒凉药;降气药多属攻剂，只宜用血热妄行之初，不宜久用免伤正气;寒凉滋润之剂易碍脾胃，有痰火湿热者不宜久用。失血过多者宜加补气药，防止气随血脱，阴脱阳亡。离经之血便是瘀，治宜活血化瘀。同时对起病急、出血量大导致血容量不足而见休克者，应中西医结合进行积极抢救治疗，方能提高临床治愈率。