微创治疗Ⅲ、Ⅳ型肱骨外髁骨折30例

苗吉显 杨茂清

1 福建中医药大学2010级研究生，福建 福州 350108;2.山东省文登整骨医院，山东 文登 264400

肱骨外髁骨折是除肱骨髁上骨折外肘关节损伤中最常见的骨折，占肘部损伤的6.7%，易发生于儿童及青少年时期，尤以4～8岁的儿童为多见［1］，其中Ⅲ、Ⅳ型肱骨外髁骨折骨折块移位大，损伤程度重，并发症及后遗症的发生率高，我院自2010年3月至2011年9月采用手法复位结合经皮穿针内固定治疗Ⅲ、Ⅳ型肱骨外髁骨折，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组病人共30例，其中男22例，女8例;年龄3～5岁者4例，6～9岁者19例，10～12岁者7例，平均年龄8±1.2岁;伤后就诊时间3～72h;其中左侧18例，右侧12例;所有患者依北京积水谭医院分型方法:Ⅲ型损伤者29例，Ⅳ型损伤患者1例;所有患者均不合并血管神经损伤。

2 方法

2.1 术前处理 对1例IV型损伤患者入院即行肘关节脱位手法复位，复位后拍片示脱位复位、肱骨外髁骨块有翻转移位。所有患者均给予屈肘90°位行石膏托固定，所有患者手术于肘部肿胀基本消退，组织张力不大的情况下进行，其中年龄稍大可配合手术的患者采用臂丛神经麻醉，年龄稍小不能配合手术的患者采用全麻，体位均取仰卧位。

2.2 手法复位及固定方法 以右侧患肢为例，首先用拇指对肘关节外侧进行揉按从而驱散血肿，摸清骨折块的大致形态及位置，一助手握持上臂近端，术者立于患侧，右手握患者腕部，左手拇指置于骨块的前侧向后侧推挤，并于骨块内缘处 (即滑车端)向后内侧挤压，同时肘关节于半伸位情况下内翻肘关节，开大肘关节外侧间隙，同时拇指加大对骨块内后缘的挤压力度，使骨块内侧缘向内后侧旋转，使其内缘部分首先进入关节腔，屈腕并屈伸肘关节的同时进行前臂的旋转活动，使骨块在前臂伸肌的牵拉及拇指的挤压力的作用下回纳于关节腔内，骨块回纳时有滑落感，此时使骨折类型变成无翻转的肱骨外髁骨折，同时缓慢屈曲肘关节，前臂旋后位，腕关节背伸位，然后手法触摸骨折块是否向前侧移位 (后侧移位很少见)，如向前移位，用拇指自外前向内后侧挤压骨块复位，触摸无台阶感，被动进行肘关节屈伸活动时肘关节无摩擦感及弹响，于肱骨外髁最高点向下约0.5cm处用直径1.5mm克氏针与肱骨长轴呈45°进针，通过骨折块进入肱骨1.5～2.0cm，复位好后，再用直径1.5 mm克氏针与第一枚钢针呈约20°交叉进针，然后屈伸及旋转肘关节以观察骨块的稳定性，确定复位准确、固定牢固后，结合X线透视确定骨折复位良好，克氏针固定有效后针尾打弯后剪短，留于皮外，无菌包扎，石膏托外固定前臂于旋前位，肘关节屈曲于90°，颈腕吊带悬于胸前。

2.3 术后处理 常规应用抗生素1d，并给予活血化瘀、消肿止痛及促进愈合药物，定期针孔处换药，麻醉消除后即嘱患者进行腕及手指的屈伸功能锻炼，石膏外固定于术后3～4周后去除，鼓励患者行肘关节主动屈伸及前臂旋转功能锻炼。术后6～8周后视骨折愈合情况去除内固定克氏针，如果肘关节屈伸及前臂旋转活动受限范围较大则需要患者家长对患者进行锻炼。禁止对肘关节周围进行推拿揉按，以防止发生骨化性肌炎，影响肘关节活动。

3 治疗效果

术后第二天拍片显示所有患者中28例达解剖复位，2例骨块稍有前移，移位＜2mm。所有患者中27例获随访，随诊时间6～8个月，均骨性愈合，肘关节屈伸活动26例正常，1例肘关节伸直受限约5°～12°，1例出现轻度肘内翻畸形，肘内翻5°以内，3例患者后期出现轻度的骨化性肌炎，不影响肘关节的活动，所有随访患者前臂旋转功能均正常。按林焱斌［2］标准评定:优:以术后肘部无肿痛、无畸形、肘关节活动功能恢复正常;良:以术后肘部无肿、轻度外翻畸形、外翻角小于20°，不需手术矫形，肘关节活动度100°～150°;可:以术后肘部外翻畸形，外翻角小于25°，伴尺神经麻痛，需手术治疗，肘关节活动度小于90°;差:以术后肘部畸形明显，外翻角大于25°，伴持续性尺神经麻痹无力，肘关节活动明显受限，僵硬者。结果:优23例，良4例，优良率达100%。

4 讨论

4.1 肱骨外髁Ⅲ、Ⅳ骨折是儿童常见的肘部骨折之一，属于Salter骨骺损伤的第Ⅳ型，为关节内骨折，所以对复位的要求比较高，同时骨折块的完全移位并翻转给复位及固定带来了相当大的难度，故国内外学者多主张切开复位和外固定［3］，但手术也存在一定的弊端，诸如对骨块的血运造成相当大的破坏，后期可能出现肱骨外髁生长紊乱，同时对伸肌起点的剥离对后期伸肌力量造成一定的影响，还存在即使切开也很难分辨软骨面与关节面软骨，因其十分相似。手法复位可避免以上弊端，但操作上存在一定的难度，首先必须对肱骨外髁Ⅲ、Ⅳ骨折的损伤机制深入了解，是由于暴力作用使附着于肱骨外髁前臂伸肌总腱及旋后肌急骤收缩，造成肱骨外髁骨折。骨折块移位的程度和翻转的方向，是由前臂和腕部伸肌的牵拉而决定的，不仅向侧方移位，也可以在纵轴上向上翻转，可达90°～180°，使关节面朝向内侧，而骨折面朝外，还可绕横轴向前或向后旋转移位。

4.2 在手法复位时，要仔细观察X线片，首先辨清关节面和骨折面，骨折块移位的方向和程度，翻转的方向及旋转的程度，易于有的放矢的进行手法整复。在阅X线片时必须清楚的知道:儿童肱骨外髁翻转骨折的骨折块与X线片上显示的骨折块影像不一致。因为该部位的骨折块包括骨骺板和肱骨小头的二级骨化中心、滑车的软骨部分、外上髁、外侧干骺端的一部分及附着于其上的挠侧副韧带和总伸肌健。而在X线片的显像，仅为肱骨外髁的骨化中心和干骺端骨折块，其它组织则不显影。实际上儿童肱骨外髁翻转骨折的骨折块要比X线片上骨折块显像大得多。

4.3 术后肘关节屈曲于60°～90°［4］，但注意要旋后位，因旋后位可松弛前臂伸肌，并且可以使桡骨小头对肱骨外髁的挤压力量较为均衡，进一步维持骨块的稳定。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，1990，383－390.

［2］林焱斌，林凤飞，陈天萧，等.小儿肱骨外髁翻转骨折的治疗体会 (182例分析) ［J］.J of Fujian Medical University Vol.31 No.4 Dec，1997:433－444.

［3］Terry.Canale，著.坎贝尔骨科手术学［M］.卢世璧，主译.第9版.济南:山东科学技术出版社，2001:2338.

［4］俞莉敏，刘献祥.肱骨外髁骨折的研究进展［J］.中国中医骨伤科杂志，2000，8(2):55－58.