老年急性主动脉夹层36例

郑立文 刘 晨 文应峰 (解放军第208医院心内科，吉林 长春 130062)

急性主动脉夹层(AAD)是极凶险、死亡率极高的疾病，临床表现复杂多样，剧烈胸痛并向腰背、腹部放散常为首发症状，但老年人由于多种疾病并存而使临床表现常不典型。本文主要分析老年人，尤其是高龄老年患者AAD的特点及治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1998年10月至2011年6月在解放军第208医院住院的资料完整的AAD患者52例，其中61～79岁者36例，男27例，女9例。基础疾病：91.7%(33/36)的患者有高血压病史，80.6%(29/36)的患者平素血压控制不佳;冠心病12例，糖尿病8例，胃癌术后1例，腔隙性脑梗死史7例。

1.2 临床表现 剧烈胸背痛常常是患者的首发症状，本组病例中33例有胸背部撕裂样疼痛，有的向腰腹部放散;表现为双下肢截瘫及意识丧失者各1例;1例主要表现为上腹部不适、恶心、呕吐等消化道症状。血压明显增高者28例，血压正常者5例，血压下降者3例;14例可见足背动脉搏动消失。首诊诊断急性主动脉夹层26例，急性冠脉综合征6例，脑梗死2例，心源性休克1例，急腹症1例。

1.3 心脏超声或CT检查 全部病例行CT检查，25例行心脏超声检查。按Stanford主动脉夹层分类法，CT扫描显示为A型夹层25例，B型夹层11例。超声心动图显示升主动脉扩张23例，主动脉瓣反流6例，少至中等量心包积液10例。

1.4 治疗及转归 全部病人行心电、血压监测，采取盐酸哌替定、吗啡等有效的镇痛、镇静措施;对血压增高者，静脉应用硝普钠及琥珀酸美托洛尔(倍他乐克)，将收缩压控制在120 mm-Hg、甚至100 mmHg以下，心率控制在60～70次/min，如能耐受还可进一步降低。19例转至外院手术治疗，除2例在准备手术的过程中突然心包填塞而死亡外，11例A型夹层患者接受外科手术，9例手术成功;6例B型夹层患者中3例采用覆膜支架置入术。17例接受内科治疗，4例于1～6 d内由于夹层破裂致心包填塞而死亡，4例放弃治疗自动出院。

2 讨论

AAD的病因和发病机制尚不明了，以往认为AAD的形成主要是由于主动脉内膜或中层囊性坏死，主动脉血流进入内膜或中层与外层之间形成血肿所致，高血压可能为触发内膜撕裂的因素。目前认为AAD的形成还有炎症、自身免疫等因素的参与〔1〕。在老年病人中，病因多为高血压与动脉硬化，其发病可能由于在主动脉长期承受较高压力的基础上，主动脉壁的营养血管持久痉挛收缩及硬化，致使主动脉壁中层弹力纤维和平滑肌发生退行性变。本组病例高血压者较多，与国内外文献报道基本相符〔2，3〕。

老年人AAD与非老年人相比，临床表现多不典型，特别是有冠心病史者，易误诊为心绞痛、心肌梗死，尤其是A型夹层剥脱累及冠状动脉时可有急性心肌梗死的心电图表现，此时两者的鉴别尤为重要，因为抗凝、溶栓治疗会加重主动脉夹层的剥脱而加重病情。本组中首诊为冠心病、心绞痛的患者最终通过CT血管成像确诊为AAD。老年AAD患者绝大多数有高血压，当夹层剥脱致肾动脉受累时引起肾素分泌持续增加，血压增高更显著。但亦有文献报道超过25% 的AAD患者表现为低血压，这多见于近段AAD患者，常伴有意识、神经功能障碍及肢体缺血表现，此类患者预后极差〔4〕;当AAD罹及主动脉远段分支引起脊髓缺血损伤时可致单瘫或截瘫，可导致部分功能如痛觉、触觉缺失，轻度到完全瘫痪。本组诊断为脑梗死的2例患者，分别表现为意识丧失和胸椎12以下感觉消失、双下肢截瘫，经CT血管造影诊断为A型主动脉夹层，夹层剥脱分别导致椎动脉以及脊髓动脉、右肾动脉、双侧骼总动脉受累。此外，如腹主动脉及其分支受累，影响腹部脏器供血，可出现上腹痛及恶心、呕吐，易误诊为急腹症，本组1例79岁的患者因曾患胃癌，考虑上消化道穿孔，直至发病后20 h经CT确诊为AAD。

老年AAD的治疗包括内科治疗、外科手术及介入治疗。A型夹层一旦确诊应尽早手术治疗，可有效地降低死亡率;B层夹层如无并发症可采用介入治疗即主动脉夹层腔内隔绝术〔5〕。药物治疗的主要目的是降低收缩压和减弱左室收缩力(dp/dt)，以有效地稳定和终止夹层的继续剥脱分离，缓解症状、减轻疼痛。通常静脉联合使用硝普钠与β受体阻滞剂，将收缩压控制在120 mmHg、甚至100 mmHg以下，心率控制在60～70次/min左右，如能耐受还可降至更低。为有效地控制血压，同时应用口服降压药物，多半需要3种以上降压药物的，联合应用，如钙离子通道阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻滞剂等，同时辅以镇静、镇痛措施，对控制血压有一定的作用。

对于老年AAD而言，尽管有时临床表现不典型，但仔细甄别并结合CT血管成像及心脏超声检查仍能迅速做出诊断。虽然目前AAD的治疗技术不断进步，但规范有效的内科药物治疗仍是治疗主动脉夹层的基础，也为部分患者介入治疗或外科手术治疗创造了条件。

1 刘晓方，秦小奎.主动脉夹层的诊断和治疗进展〔J〕.医学综述，2006;12(14)：851-4.

2 秦小奎，刘晓方.113例主动脉夹层的危险因素报告及文献综合分析〔J〕. 中华心血管病杂志，2006;34(6)：527-9.

3 Hagan PG，Nienaber CA，Isselbacher EM，et al.The international regitry of acute aortic dissection(IRAD)：new insights into an old disease〔J〕.JAMA，2000;283(7)：897-903.

4 Tsai TT，Trimarchi S，Nienaber CA.Acute aortic dissection：perspectives from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009;37(2)：149-59.

5 Song TK，Donayre CE，Walot I，et al.Endograft exclusion of acute and chronic descending thoracic aortic dissections〔J〕.J Vasc Surg，2006;43(12)：247-58.