脐入路单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎手术配合

张兰林 王 剑 韦丽萍 黄志英 方爱东

广东省东莞市寮步医院泌尿外科，广东 东莞 523400

国内自1992年以来开展传统三孔腹腔镜行精索内静脉高位结扎术[1]，取得较好的疗效。随着腹腔镜技术的日益成熟，更小的创伤甚至是无创伤、无瘢痕手术成为新的追求目标。目前经脐入路内镜手术已成为新的研究热点[2]。我科2011年1月～2012月2月采用浙江桐庐康日隆医疗器械公司研发生产的穿刺通道器及单孔腹腔镜手术专用器械行精索内静脉高位结扎术24例，取得满意疗效，现将护理经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2012年2月我科采用单孔腹腔镜行精索内静脉高位结扎术共24例，年龄最大35岁，最小18岁，平均（23.4±1.6）岁，其中单纯左侧15例，双侧9例，术前均行彩超检查确诊，排除继发因素，其中Ⅱ度10例，Ⅲ度14例，伴有不同程度的阴囊坠胀痛，同时行精液常规检查，其中精液常规检查弱精症22例，不育症19例。

1.2 手术器械

采用浙江桐庐康日隆医疗器械公司研发生产的单孔三通道穿刺套管、可弯曲调节分离钳、电钩、Hem-o-Lok钳及弯剪刀、持针钳等，STORZ公司生产的全套腹腔镜摄像系统。术前一日常规检查单孔腹腔镜系统设备，并进行调试，确保仪器运行良好，提高手术安全性。

1.3 手术方法

取20°头低脚高位，左侧手术时，右侧倾斜20°卧位，术者站在患者右侧。右侧手术时，左侧倾斜20°卧位，术者站在患者左侧。先用两把布巾钳提起脐两侧皮肤，向两侧拉开，使脐孔成一直线，用尖刀在脐下横形切开皮肤约2.5 cm，切开皮下后沿腹白线纵形切开，不损伤腹直肌，逐层切开腹壁，包括脐正中襞，进入腹腔，直视下插入单孔三通道穿刺器，规格25 mm×40 mm，该穿刺通道器形如车轮钢圈，上下两环外圈直径4 cm，中间内芯直径2.5 cm，该穿刺通道器带有外鞘充气装置及三个呈倒品字形排列的穿刺通道，上部两通道直径0.6 cm，下部一通道直径1.2 cm，内环经切口置入腹腔内，外环留在皮肤外，分别用穿刺针带入穿刺软管，将内环口与外环口拉紧固定于皮肤处，气腹管一端接穿刺通道器的进气口，并连接一、三通管便于放气。充气压力10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），自下通道置入观察镜，使用单孔腹腔镜专用器械包括可弯曲调节分离钳、电钩、Hem-o-Lok钳、持针钳及弯剪刀等。在患侧脐侧韧带外侧腹股沟内环上方1.5 cm处找到精索血管，在内环上方精索血管外侧T形切开侧腹膜，显露精索血管并游离，根据外形、颜色及搏动情况辨别出睾丸动脉，在游离血管过程中，因操作中刺激血管，可引起精索内动脉痉挛，短期内难以见到其搏动，可暂停操作数分钟，重新观察后大多能观察到动脉搏动。游离出精索内静脉，大多为1～2支，于结扎锁结扎2次，并剪断，检查无活动性出血，以弯持针器与可吸收线缝合切开的侧腹膜，如为双侧病变，改变体位更换术者位置同法行右侧手术，吸尽腹腔内积血，不留置腹腔引流管，结束手术。

1.4 手术配合

1.4.1 术前准备

1.4.1.1 术前心理护理 精索静脉曲张具有一定的隐私性，且是慢性疾病，常可引起不同程度的焦虑、抑郁等负性情绪。本组病例多为不育患者，受传统观念的影响，背负着沉重的精神负担，更易产生负疚、自卑、猜疑、急于求成等不良情绪，有研究表明术前这些负性情绪明显加重[3]，严重影响治疗效果及康复进程。术前有针对性进行心理疏导，可缓解、消除负性情绪，增强患者治疗信心，使其主动配合手术。

1.4.1.2 皮肤清洁 重点做好脐部皮肤的清洁，术前晚用肥皂水清洁腹部及脐孔，必要时用松节油清洁脐孔污垢，后用碘伏消毒。注意擦拭脐孔时动作要轻柔，减少对脐孔的摩擦，以免脐孔皮肤损伤。

1.4.2 术中配合

①巡回护士认真核对患者姓名、年龄、床号、科室等相关信息。迅速建立静脉通道，配合全麻。为减少术前导尿导致患者不适，宜选择在全身麻醉后行导尿术。巡回护士要熟知腹腔镜的性能及使用方法，准确连接腹腔镜各系统，并调节好所需数值，根据荧屏显示及时调整监视器，始终保持腹腔镜视野清晰；为防止术中视野模糊现象，在术前应先调整好焦距白平衡后，再用灭菌蒸馏水预热镜头后放入腹腔。注意调节摄像系统清晰度，如摄像头被血污染或室温较低引起镜头起雾而模糊不清时，用40℃盐水浸泡镜头，然后用无菌纱布擦净。监测生命体征变化，根据需要调节气腹压力，注意保暖。②器械护士要熟知器械名称、用途，熟悉手术程序，准确迅速地传递器械；更换器械时要仔细检查器械是否完整，以免小零件遗漏在腹腔。手术前后认真清点器械物品，杜绝差错。

2 结果

24例手术均获成功，其中单纯左侧15例，双侧9例，手术时间（52±12）min，术中无中转改开放手术，无肠管损伤，无睾丸动脉误扎。术后无穿刺伤口出血和感染，无阴囊血肿，无腹壁穿刺处疝形成。住院时间2～5 d，平均3.5 d，随访3个月临床症状基本消失，复查彩超提示扩张的精索静脉管腔回缩，血管无反流，术后6个月复查精液常规，精子密度计数及精子成活率均较术前提高。术后12个月，2例自然妊娠。

3 讨论

3.1 气腹是腹腔镜手术成功的关键

建立气腹通常有3种方法，即直接穿刺法、闭合法和开放法[4]，闭合法因其安全、气密性好而被临床广泛应用，是无腹部手术史患者的首选。有腹部手术史者，有学者[5]强调采用开放法，但也有首选闭合法者。术者可根据既往腹部手术类型选择建立气腹方法。CO2气腹对机体的影响近年来引起众多学者的重视[6]。研究表明[7]，CO2气腹对心肺功能的不良影响与腹内压呈正相关，随腹腔压力降低而减少，8 mm Hg以下的腹腔压力，CO2气腹对心肺功能的影响甚微。日前报道气腹压力多为 12～14 mm Hg，亦有 15～17 mm Hg者，笔者认为CO2气腹压力以10～12 mm Hg为宜，即能提供较好的手术视野，又可减少高碳酸血症、气体栓塞等气腹并发症的发生。

3.2 器械拥挤

在单孔腹腔镜中，由于只使用一个通道，器械拥挤和碰撞更为显著。为减少碰撞现象，国外多采用可弯曲的器械和腔镜[8-10]。操作中尽量压低腹腔镜镜头，使其位于另两个器械的下方平面，而操作钳及剪刀尽量在同一平面进行操作，同时采用高清晰腔镜加单孔腹腔镜手术专用器械，能够有效减少腔镜和操作器械的相互干扰。

3.3 加强术前心理护理

本组24例均为不育症患者，其中16例接受过保守治疗，收效甚微；1例曾接受腹腔镜精索静脉高位结扎后复发，心理负担较重，对手术缺乏信心，容易产生沮丧、焦虑心理，严重影响治疗效果、术后恢复及生活质量。有报道称[11]，98%以上的患者在术前都希望手术室护士探望并指导，获得心理上的满足，解除焦虑。认真做好术前访视，细致讲解腹腔镜手术的优缺点、麻醉方式、手术过程，耐心解答患者及家属的提问，有针对性地进行术前心理疏导，消除患者紧张、恐惧心理，使其主动配合手术。有研究[3]表明心理干预能改善精索静脉曲张患者的心理状况，使焦虑、抑郁等负性情绪得到改善。

综上所述，经脐单孔腹腔镜精索内静脉高位结扎术创伤更小、复发率低、美容效果更好、康复时间更短的优点，可同时解决双侧精索静脉曲张，术后可明显改善患者精液质量。而充分的术前准备、流畅的术中配合是确保手术成功的关键。

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