急性心肌梗死的急救和护理

赵 静

江苏省徐州市矿山医院急诊科，江苏 徐州 221006

急性心肌梗死 (Acute myocardial infarction，AMI)是急诊科最常见的急危重病之一，病情复杂、病死率高，其预后与抢救是否及时紧密相关［1]。细心观察、及时发现、准确处理、默契配合是急诊护士协助医生提高AMI抢救成功的前提，是有效降低患者病死率、并发症及改善预后、提高生存质量的关键。为此，应动态观察病情，并在病情的演变过程中发现问题，予以有效护理。本文回顾性分析我院114例AMI急性期患者的临床资料，总结急救和护理经验。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年1月至2010年12月，我院急诊科收治的心肌梗死患者114例，男68例，女46例，年龄36～79岁之间，平均年龄 (47.45±10.58)岁。前壁心肌梗死40例，前间壁心肌梗死28例，前壁合并下壁22例，下壁心肌梗死10例，高侧壁心肌梗死9例，广泛前壁心肌梗死5例。其中，经急救中心“120”院前抢救的60例，家属直接送患者入医院急诊中心，经院内急救的54例。

1.2 诊断依据［2]

①临床表现突发较重而持久的胸闷、胸痛，部分老年患者合并低血压休克、心律失常、胃肠道症状、心功能不全。②出现特征性心电图改变 (ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波、T波倒置)。③血心肌坏死标记物增高 (肌红蛋白、肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶CK-MB)。

1.3 急救和治疗方法

采取休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通路、口服阿斯匹林，选用药物尽快解除疼痛 (哌替啶、可待因、硝酸甘油)、再灌注心肌 (介入治疗、溶栓治疗)、纠正心律失常、控制休克和心衰等综合性治疗措施。

2 结果

死亡2例，1例死于心衰、1例既往有心肌梗死病史因合并室壁瘤抢救过程中猝死，余112例抢救成功，抢救成功率98.2%。

3 护理措施

3.1 急救要点

对疑似AMI患者，护士应在获得临床检查数据和医生做出诊断之前，根据临床经验，快速进行识别、护理。将患者迅速置于抢救室床上平卧，加床档，防坠床;予以有效吸氧;录制18导联心电图;予以多功能除颤心电监护仪监护，测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，观察患者精神状态、心前区症状、出汗情况等，评估危险程度;抽血测心肌酶谱、D—II聚体、电解质、血常规等，及时送检，随时追踪，送至医生;用静脉留置针快速建立两条有效的静脉通路;按医嘱给予镇痛、镇静、扩血管、抗凝等治疗，保护心肌［3];床边备好抢救仪器、物品、药品，确保治疗及各项护理措施的落实，病情变化时积极配合急救。对确诊为AMI的病人，应在现场给予紧急处理.尽可能减轻心脏负荷。在发病1 h内行溶栓治疗为溶栓的黄金时间，在AMI现场抢救中.对符合溶栓指证而没有禁忌证的宜尽早实施溶栓治疗［4]。具备施行介入治疗条件的医院在患者抵达急诊科明确诊断后对需要进行PCI者在救治的同时做术前准备，尽快送到心导管室。

3.2 并发症护理

3.2.1 心律失常护理

3.2.1.1 严密监测生命体征 给予多功能除颤心电监护仪动态观察并记录心率、心律、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等变化。合理控制心率、电解质紊乱等各种诱发因素，及时发现、及早干预、及早处理［5]。

3.2.1.2 床边备好抢救用器 护理上要具备果断抉择、沉着冷静的职业素质，熟练使用各种急救仪器，一旦发现致命性心律失常，立即及时有效地遏止，给予电除颤避免恶性事件发生。

3.2.1.3 恶性心律失常的观察及处理 重视患者的不适主诉及精神状态变化，询问有无胸痛、胸闷、头晕、心悸等不适;正确使用抗心律失常药物，用药时速度缓慢，要考虑到药物的持续作用及心率下降的惯性;熟悉各种监护仪器的性能、使用方法、注意事项，并能对有关数据、波形、检验结果迅速做出正确分析与处理。

3.2.2 心源性休克 密切观察患者生命体征、神志、意识，有无烦躁不安、呼吸急促等休克征象;仔细观察并记录皮肤温度、色泽、血氧饱和度变化，注意保暖。监控血压，观察有无心率加快、头晕、恶心等低血压倾向，切忌血压忽高忽低，过高增加心肌耗氧量，加剧胸痛;过低则导致冠脉灌注减少，诱发休克。根据病情每15～30 min测量并记录血压1次。监测每小时尿量，准确记录。并根据血压、尿量监测结果，采用静脉输液泵动态调整输液速度。

3.2.3 心力衰竭 立即报告医生，协助患者取半坐卧位或坐位。按医嘱正确使用利尿、镇静等药物，用输液泵严格控制输液速度及量，避免液体输入过快，加重肺淤血及呼吸困难。避免诱发或加重心力衰竭的各种因素，教给患者保持体力，减少氧耗的技巧。如安静休息、缓慢改变体位等。用心观察和感知患者的不良反应，对患者的任何一个细微变化都要认真分析，详细记录。注意倾听患者主诉，从患者的心律、心率、血压、呼吸等指标的动态变化中推断出病情的波动情况，及时反馈医生，遏止心力衰竭患者的病情进展，改善心功能，降低AMI病死率。

3.3 用药护理

3.3.1 保证静脉通路通畅 AMI患者疼痛时多伴有烦躁不安，为保证药物治疗的正常进行，予以静脉留置针使用，此针易于固定。不宜滑脱，不怕弯曲，利于急救药物准确、有效地使用，便于患者转运，可避免多次扎针刺激患者，是抢救患者开放静脉通路的首选措施，是救治成功的保证。

3.3.2 做好用药指导 护士是临床用药的执行者和观察者，应密切观察和掌握患者用药的情况，及时发现问题，配合医生及时解决。护士要熟悉各种药物性能、使用方法，了解有关用药的适应证、药理作用、药物间的相互作用、不良反应及监测指标的知识。告知患者及家属使用静脉留置针、输液泵的重要性、必要性及静脉留置针脱出的危险性。向患者及家属解释清楚所用药物的药名、剂量、作用、危险性及使用注意事项等，以防患者或家属不配合时擅自调节滴速。加强输液过程中巡视，严密观察患者用药效果及有无突然血压升高、下降，尿量增多、减少，心率加快、下降，呼吸急促、缓慢等情况，给予及时处理。

3.4 疼痛护理

3.4.1 密切观察疼痛情况 快速解除疼痛是AMI患者的首要要求［6]。急性期患者多烦躁不安、大汗淋漓及不同程度的心前区、腰背部持续疼痛，多为撕裂样或切割样旧。剧烈疼痛及对再发疼痛的恐惧导致患者焦虑，诱发严重心律失常或休克。护士需严格掌握该病疼痛特点，重视患者主诉，观察疼痛性质、部位、持续时间，及时解除疼痛，避免病情加重，改进临床效果，减少焦虑。

3.4.2 绝对卧床、禁止活动 嘱患者绝对卧床休息，协助进食、翻身、大小便等，以减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量和交感神经兴奋性，利于心功能恢复，缓解疼痛［7]。保持环境安静，尽量减少或取消探视，保证患者休息和避免情绪激动。告知患者及家属卧床休息对疾病恢复的重要性及谢绝亲友探视的必要性。

3.4.3 有效吸氧 吸氧可改善心肌氧合，有助于减少梗死周围缺血心肌氧的供给，减轻心肌缺氧性损伤和疼痛，控制或缩小梗死面积。氧流量6～8 L/min为宜。

3.4.4 用药护理

3.4.4.1 镇痛、镇静类药物 常选用吗啡5～10 mg皮下注射或哌替啶50～100 mg肌内注射达到镇静作用，缓解患者因疼痛造成恐惧、焦虑心理导致的心率增快、血压升高。注射时速度要慢，严格掌握用药剂量，注意观察镇痛效果及呼吸、神态，以防止发生呼吸抑制［8]。

3.4.4.2 硝酸酯类药物 AMI治疗首选硝酸酯类药物静脉应用，减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供，以减轻疼痛。采用输液泵准确控制用药剂量及滴速，注意监测心率和血压，观察胸痛有无缓解，有无头痛、头晕、血压下降等不良药物反应。

3.5 心理护理

AMI患者多属中老年人，患病后心理状态各有不同。中年人通常在家庭、工作中承担重要角色，患病后考虑家庭、事业、前途受影响，无法实现自身承担的社会及家庭责任，因而精神极度紧张、恐惧、消极和焦虑;老年人因机体功能减退，病后生活自理能力羞，其身心比其他患者更为脆弱和敏感，不确定感特别明显，多表现抑郁、悲观、易激动等;女性患者顾虑较多、易伤感，产生忧郁、多虑心理，易诱发休克和心律失常，研究证实这种不确定感可以影响到患者疗效、转归、预后和治疗依从性［9]。因此，护士应特别关心、体贴患者，随时掌握其心理状态及心理变化根源，根据年龄、文化程度为其提供具有针对性、现实性、科学性的心理疏导措施，使其以最佳心身状态接受治疗。

3.6 生活护理

多与患者交流，强调饮食的注意事项及保持大便通畅的重要性与必要性。指导患者进低盐、低脂、高维生素、富含纤维素的清淡、流质饮食，以促进心肌细胞恢复及代谢，提高机体抵抗力;应少食多餐，避免急食及饱餐。对AMI疾病的紧张、恐惧心理，导致交感神经兴奋性增强，副交感神经作用减弱，产生便秘，并可因用力排便加重心脏负担，增加心肌耗氧量，再次诱发心梗或心衰［10]。鼓励患者多进富含粗纤维的蔬果，并根据排便需要予以缓泻剂应用。排便过程中护士需在床旁协助并严密观察其面色、意识、呼吸、心率、血压变化，保证排便过程安全。

3.7 介入手术的护理

AMI急诊PTCA和支架术已经被国内外学者公认是最有效的急救方法［11]。心脏介入手术往往是一个多学科合作、涉及多环节、需要多科人员参与的复杂过程。由于几乎所有的操作都需要护理人员配合，所以护理工作是介入手术工作不可缺少的重要环节。手术前，护士必须较详细地了解患者的病情和相关手术的基本内容，这样不但便于做好术前准备，而且可以较准确地向患者及家属介绍相关的注意事项、缓解他们的紧张情绪与恐惧心理。手术中的护理与常规外科手术基本相同，主要是帮助患者取合适体位、暴露手术野，配合无菌操作，观察病情变化，保证输血、输液通畅，配合治疗工作等。介入手术一般只需要局部麻醉，因而要求护士具有丰富的临床经验、积极参与抢救工作;局麻下的患者在整个手术过程中是清醒的，这对护士的言谈举止也提出了更高的要求。术后则主要是保证病人向病区的安全转运和交接。介入手术室的管理是护理工作的另一项重要内容，主要包括环境和物品 (器械、设备与药品)的准备、清洁、消毒、灭菌等工作。特别是一系列昂贵、精密、复杂的影像学和介入学器械与材料需要特殊的保管与准备，这不但要求护士有高度的工作责任感，而且要求她们接受正规的教育与不断的培训，尤其是在手术前应主动与相关科室医生进行认真的沟通、确认。介入护理知识涉及广泛，介入治疗的临床护理逐渐向专业化、程序化、规范化方向发展。

3.8 连续性护理 近年来，许多医院建立了“冠心病二级预防网”，通过这一套系统治疗、随访及心脏健康教育的服务项目，使患者从入院到出院后实施“连续护理”。出院后延续性护理可提高心肌梗死患者遵医行为，对患者的社会功能和生活质量有积极影响［13]。开展连续护理，既改变了护理人员被动询问为主动教育，也变患者被动治疗为主动合作，参与配合的新型护患关系，给患者和家属提供各种学习知识机会，使患者能很好地遵从医嘱活动，配合治疗与护理，有效应对现实生活中所遇到的困难，克服负性心理，保持心情舒畅，情绪稳定，帮助患者改善生活方式，建立良好的行为习惯，坚持长期规范的治疗护理，合理用药，从而能稳定其病情，减少并发症，提高其生活质量，减轻患者经济负担。

4 结语

综上所述，AMI护理过程是一个细心、耐心而动态的进程，除做好常规急救护理及症状护理外，还必须加强预见性护理，预防心律失常等并发症的发生，或能及时应对并发症的发生，缩短AMI救治时间，提高抢救成功率。因此，护士要不断学习，提高自身素质，掌握扎实的基础、专科理论知识及丰富的实践经验，并有强烈的责任心、敏锐的洞察能力和感知能力，对病情的发生、发展有充分的预见性，能随时应对患者的病情变化，有条理地配合医生做好工作，忙中不乱，使患者和家属有安全感和信任感，提高救治质量。

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