头晕临床诊断思路探析

覃 婕

广西那坡县中医院，广西 那坡 533900

引起头晕或眩晕的病因很多，依据其病变的部位可分为系统性眩晕和非系统性眩晕，其中系统性眩晕又可分为周围性眩晕和中枢性眩晕。临床中，头晕所涉及的疾病可达25种［1］，而后循环缺血和美尼尔综合征是最常见的发病原因，各占总病因的20%;颈性眩晕和高血压病则次之，各占总病因的10%;高脂血症、脑动脉硬化、前庭神经炎、良性阵发性位置性眩晕4类疾病则分别占头晕病人的5%，神经官能症、脑血管意外后遗症、腔隙性脑梗死、外伤性眩晕及药物中毒性眩晕占总病因的1%～2%，其余突发性耳聋等12种疾病所占比例在0.5%以下。

笔者对2005～2009年那坡县中医院门诊和住院患者中以头晕为主诉的患者进行回顾性分析，416例患者，男192例，女224例，平均年龄53.6(±10.02)岁，病史12天至4年。结果显示:后循环缺血74例 (占17.8%)，美尼尔综合征 66例 (占 15.8%)，颈性眩晕 50例 (占12.0%)，高血压病48例 (占11.5%)，神经官能症46例(占11.1%)，前庭周围性疾病42例 (占10.1%)，其它病因53例 (占12.7%)，不明原因37例 (占8.9%)，与以上文献统计结果具有一致性。

由于头晕病因复杂，且仅是一种主观感受，并无确切的客观检查能用以明确诊断或鉴别诊断，故容易误诊，延误病情。笔者通过多年的临床经验，结合2005～2009年那坡县中医院门诊和住院患者的回顾性分析，总结以下常见问题。

1 头晕症状界定欠清晰

自1972年起，医学界公认并统一将头晕划分为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻感四种不同的症状［2］。其中，眩晕是特异性症状，指存在周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉，主要病因是前庭系统功能障碍。晕厥前是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感觉，主要病因基本类同于晕厥。失衡主要是站立或行走时不稳、失去平衡控制的感觉，与多种神经系统、内科疾病、精神疾病有关。头重脚轻感最无特异性，有头或身体浮动感，也可为漂浮感，其病因多样。所以，只有正确界定了眩晕或非特异性的头晕症状，才能开展进一步的诊断和鉴别诊断，否则将发生整个诊断方向的错误。

2 将原因未明的头晕均归结为后循环缺血

后循环缺血包括后循环的TIA和脑梗死［3－5］，其主要症状表现为头晕，其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变，且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此目前一般使用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死。后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化，其最主要机制是栓塞，其明确诊断需要行神经影像学检查 (主要是MRI检查)。虽然后循环缺血主要表现为头晕，但其仅为头晕病因的一种，从以上我院的回顾性分析可见，后循环缺血仅占头晕总病因的17.8%，因此不可在缺乏影像学检查的情况下将原因未明的头晕均归结为后循环缺血。

3 以颈椎病解释头晕，掩盖真正病因

颈性眩晕是眩晕的一种，且在中老年人眩晕中占有一定的比例，我院的回顾性研究结果显示颈性眩晕所占比例为12.0%，但是目前对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性尚缺乏全面的临床研究，而多是用假设来代替临床证据［6］，仅仅凭借头晕或眩晕在转颈时发作或加重而诊断，不仅不够严谨，甚至还会掩盖其它病情，延误进一步检查及治疗时机，导致疾病恶化。此外，将颈椎骨质增生作为后循环缺血的主要原因，继以后循环缺血来解释眩晕亦属草率之举，首先上面已经提到，是否存在后循环缺血需要影像学证据支持，其次后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况［7－8］。

典型病例1例:

患者，女，60岁，主因“头晕，恶心，呕吐1天”入院。既往有高血压，冠心病病史，颈椎病史7年，经常于劳累后出现头晕症状，口服扩血管药物或休息后可缓解。本次于入院前1天劳动时突发头晕，站立不稳，恶心，呕吐咖啡样物数次，以“颈椎病 (椎动脉型)”收入院。查体:体温36.5℃，脉搏 86次/分，呼吸 18次/分，血压175/90 mmHg。神清，无失语，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，无眼震，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律齐，心界稍向左侧扩大，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧膝反射存在，克氏征阴性，布氏征阴性。辅助检查:颈椎片示颈椎增生;经颅多普勒超声检查示椎动脉系统供血不足，无血流中断;呕吐物潜血 (+)。入院后考虑椎一基底动脉供血不足，予以“培他啶、川芎嗪”等药物治疗，症状无好转，于入院第3天行头颅CT扫描示小脑出血，约1ml左右。改变治疗方案，予以“甘露醇，醒脑注射液”等药物静点10天，症状好转出院。

此为老年患者，既往有头晕病史，颈椎片示颈椎增生，经颅多普勒超声检查示椎动脉系统供血不足，应用活血化瘀药物治疗后症状可一过性好转，鉴于以上患者主诉、既往史及现有的辅助检查，加之囿于僵化的诊断思路，故轻易将其诊断为颈性眩晕，而掩盖了“小脑出血”这个真正病因，导致应用扩血管药物后病情加重。如若具有全面周密的诊断思路，抓住患者“本次突发头晕，且头晕严重至站立不稳;恶心呕吐，且呕吐物潜血阳性;血压明显升高”等发病特点，便能考虑到需查头颅CT以除外脑出血，及早准确的找到病因，明确诊断。

正确的诊断是有效治疗的基础，总之，临床对以“头晕”为主诉的患者，应建立正确的诊断思路，要明确头晕症状的界定，全面掌握头晕的病因，仔细问诊头晕的伴随症状，进行针对性的体格检查和辅助检查，而不是拘泥于颈椎病、后循环缺血的固定思维，方可做出正确的诊断，将误诊率降至最低限度。

［1］关秀萍.国人眩晕症的病因及治疗综合分析.中国实用内科杂志，2005，25(8):755－757.

［2］Labuguen RH.Initile evaluation of vertigo.Am Fam Physician，2006，73:244－251.

［3］中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识.中华内科杂，2006，45(9):786－787.

［4］Savitz S1，Caplan LR.Vertabrobasilar disease.N Engl J Med，2005，352:2618－626.

［5］Caplan LR，Wityk RJ，Glass TA，et al.New England Medieal Center Posterio－r Circulation registZy.Ann Neurol，2004，56:389 －398.

［6］李焰生.头晕正确诊断的基础来自临床基本功.中华内科杂志，2009，48(8):700－701.

［7］李永军，牛淑芹，李伟彪.颈源性头痛头晕的诊断与治疗.中国医疗前沿，2008，3(20):66.

［8］Dieterich M.Dizziness.Neurologist，2004，10(3):154－164.