痛经的中医理论发展源流及治疗特色浅析

张旭宾 孙靖若

广东省中山市博爱医院，广东 中山 528403

疼痛的致病因素是多方面的，无论外感六淫、七情内伤、饮食劳逸、外伤、瘀血、痰饮等均可导致疼痛及疼痛性疾病的发生。疼痛症状虽然男女皆有，但在妇科疾病中所见尤多，因为妇女在生理上常不足于血，而且经孕产乳期间，血脉亏虚，气血不足，更易受寒邪侵袭，产生疼痛。例如在经期涉水淋雨，过食生冷，或触冒风寒，从而寒湿客于胞中，搏于冲任，可以导致痛经。中医古代文献中对痛经有一个逐步发展的认识过程。

1 起源

妇女经行疼痛 (即痛经)的描述首先见于汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，经文中有:“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”，记述了痛经的症状及治疗［1］。经文论述比较简单，但以方测证，可以推知张仲景认为痛经以血瘀为主，治疗采用活血化瘀法;此外从本条经文我们可以看出痛经每月一次的特点。

隋·巢元方的《诸病源候论·妇科杂病诸侯一》首立“月水来腹痛候”，对妇女痛经的证候和病因进行了论述。经文说:“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲、任之脉……经血虚，受风冷，故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”［2］。从本条论述我们可以推知巢元方认为痛经主要病因为“体虚风冷”。而且是由于过劳损伤机体正气时，风冷之邪客于胞络，损伤冲任之脉，造成经行之时正邪交争，出现痛经。另外在《诸病源候论·妇科杂病诸侯二·带下三十六疾候》提到“九痛”之一就是“月水来腹痛”［3］。反映了妇女痛经之病早已被古代医家所明确认识。古代医家对妇女痛经病因学的最早认识和明确记载首见于《诸病源候论》。巢氏对痛经病机的认识仍主“寒凝血瘀”，但可惜有证无方，不能了解巢氏对痛经治疗的特色。

2 发展

唐·孙思邈在《备急千金要方》中对痛经的治疗作了详细记载。《备急千金要方·卷第四·妇人方下》有:“桃仁散”主要治“月经来绕脐痛，上冲心胸”;另有“治月经往来，腹肿，腰腹痛方”。观其治疗方药，多用虫类破血药和大黄、桃仁等攻下药，配合使用干姜、蜀椒、桂心等温通药物，较少采用补益药。说明孙氏对痛经的病因的认识仍遵循巢氏“体虚风冷”论，病机当为“寒凝血瘀”，当以实证居多，治疗原则为破血化瘀、温通行气止痛。孙思邈弥补了《诸病源候论》有论无方的不足。

宋·陈自明《妇人良方》继承了《诸病源候论》关于痛经病因病机的理论，同样也主体虚风冷致病的学说。经文中有:“夫妇人月经来腹痛者，由劳伤气血，致令体虚，风冷之气客于胞络，损于冲任之脉、手太阳、少阴之经。冲脉、任脉皆起于胞内，为经脉之海也。……其经血虚，则受风冷。故月水将行之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”。陈自明在家传及自己临床经验基础上推出了治疗痛经的方药—温经汤、桂枝桃仁汤、万病丸等方药，临床有显著效果，温经汤方为后世医家所喜用。在治疗用药上以温通化瘀为主，多采用当归、川芎、赤芍、牛膝等温和的活血化瘀药，配合桂心以温通经脉，稍加补益之品，很少使用虫类破血化瘀药和攻下之品。

宋·齐仲甫《女科百问》第八问有“经脉者，行血气，通阴阳，以营卫周身者也。血气盛，阴阳和，则形体适平。或外亏卫气之充养，内乏营血之灌溉。血气不足，经候欲行，身体先痛也。或风冷之气，客于胞脉，损伤冲任之脉，及手太阳手太阴之经，故月水将下之际，血气与风冷相击，所以经欲行而腰痛也”。其更为详细的谈及痛经形成的机理，他认为经络和气血在人体中有重要作用，人体感受寒邪后，经期正气与寒邪交争，所以出现痛经的症状，对于痛经的虚实病机分析更为透彻。在治疗上选用趁痛饮子、温经汤、没药除痛散、撞气阿魏园、滋血汤和琥珀散，常用活血化瘀药物有三棱、莪术、当归、川芎、牛膝、玄胡索、蒲黄、没药，温经药有肉桂、高良姜、胡椒、小茴香、熟附子等，此外还加用如熟地黄、砂仁、虎骨等一些补益的中药，宋代使用的药物种类和范围不断扩大。

金元时期对痛经有进一步的认识和治疗措施。朱丹溪在《格致余论》提出:“将行而痛者，气之滞也，来后作痛者，气血俱虚也。”朱丹溪提出痛经由气滞、气血虚弱所致，在辨证上以经将行作痛、经来后作痛分虚实，开创了虚实论治痛经的先河。

3 完善

明·张景岳在《景岳全书·妇人规》:“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞;虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减;虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按、可揉者为虚;拒按、拒揉者为实。有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中有实，此当于形气稟质兼而辨之。当以察意，言不能悉也”，张景岳提出对于痛经必须审查寒热虚实或虚实挟杂、在气、在血等情况，辨证准确，才能立法处方，治而有效。张景岳根据临床实践提出:“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少”。张景岳在治疗上更是提出痛经的辨证论治，强调虚证疼痛的补益治疗。在《质疑录·论诸痛不宜补气》:“痛在经者脉弦大，痛在脏者脉沉微，兼脉证以参之，而虚实自辨。是以治表虚痛者，阳不足也，非温经不可;里虚而痛者，脱泄之阴也，非速救脾肾、温补命门不可。凡属诸痛之虚者，不可以不补也。”张景岳从虚实论治痛经，对痛经在辨证上作了规范性论述，在治疗上注重补益之法的应用，可谓言简意赅，切中主题，堪称后世规范。

明·万全《万氏妇人科·卷之一·调经章》则主:“凡经水将行，腰胀腹痛者，此气滞血实也，桃仁四物汤主之……凡经水过后，腹中痛者，此虚中有滞也，加减八物汤主之。”立法方药精当，临床使用方便。

明·岳甫嘉在《妙一斋医学正印种子编·下卷女科》指出:“经行后期不来作痛者，血虚有寒气滞也，治宜温经养血行气……经水将来作痛者，血实气滞也，腹中阵阵作痛，乍作乍止，气血俱实，治宜行经顺气，不宜补……经水行后作痛者，气血虚也，治宜调养气血。”对痛经在月经的不同时期的调治树立了规范。

清·傅山《傅青主女科·调经门》在“经水未来腹先疼”条目中提出: “经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”;在“行经后少腹疼痛”条目中提出:“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎!”;在“经水将来脐下先疼痛”条目中提出:“妇人有冲任之脉，居于下焦，冲为血海，任主胞胎为血室……经水由二经而外出，寒湿满二经而内乱，两相争而作痛”;傅青主详细地论述了痛经的肝郁、寒湿、肾虚等不同证型，分别治以宣郁通经汤、温脐化湿汤和调肝汤。傅氏在治疗上重视肝肾，疏肝与滋肾相结合，所选方剂多为自创，可谓组方严谨，选药平和，深得辨证论治的精髓。

综上所述，对于痛经的记载最早见于汉代张仲景的《金匮要略》。隋朝巢元方的《诸病源候论》中“月水来腹痛候”，对妇女痛经的表现有了明确的认识，病因主“体虚风冷”学说。在治疗方面，隋唐以前，治疗以活血化瘀温通为主，多用虫类破血药及攻下药，少用补益之品。到了宋金元时期，对痛经病因、发病时间和证治均有系统的论述，主张辨别虚实与气血。宋元时期，结合疼痛时间分为虚实两类，实证中又有气滞与血瘀，用药转变为一般活血药，少用攻下之品，补益药的比重逐渐增加。明清时期，对痛经的认识更为系统全面，明朝张介宾从辩证角度，将痛经分为虚实两种，并力主虚多实少之说;清朝傅山归纳为肝郁、寒湿、肾虚等3个方面，所选方药不落俗套，为临床所常用。明清时期主张对痛经进行辨证论治，根据虚实寒热证型的不同，重视补益及调理肝脾肾。

古人对于痛经的记载反映出历代医家在实践中观察到痛经反复性大，治疗较为棘手，因而在治法及方药上作了大量的探索，为临床论治痛经积累了宝贵经验，形成了痛经的较为全面的理论体系。

［1］李克光主编.金匮要略译释［M］.上海:上海科学技术出版社，1993.676－675

［2］南京中医学院.诸病源候论校释［M］.北京:人民卫生出版社，1982.1031－1033

［3］南京中医学院.诸病源候论校释［M］.北京:人民卫生出版社，1982.1087－1089