《临证指南医案》中风篇用药规律浅析

黄婷婷，史亦谦

(浙江中医药大学，杭州 310053)

《临证指南医案》中风篇用药规律浅析

黄婷婷，史亦谦△

(浙江中医药大学，杭州 310053)

《临证指南医案》是一部流传广、影响大的中医医案专著，全书序列八十九门，述证八十六种，每门以病证为标目，序列其经治医案。《临证指南医案》充分反映了叶天士辨证精细、立法妥帖、处方中肯、用药灵活的学术特点，书中治案大多切于临床实用。本文以《临证指南医案》首篇中风篇为研究对象，运用excel对其中所提及的方药及其属性进行统计并分析统计结果，旨在探讨书中治疗中风的用药规律，为临床应用做一参考。

临证指南医案;中风;用药规律

1 对象与方法

1．1 研究对象

材料选自《临证指南医案》［1］中风篇，以人次为单位记录并用excel建成表格。

1．2 研究方法

为复查简易及统计全面，录入项目内容为原书中页码，患者姓氏(又表示前者复诊)、中风分期、证型及具体药物。因原文中无明确分期及分型，故这两项的录入参照《中医内科学》［2］具体分期分型。有方名无具体药物者参考《方剂学》［3］补充其药物。记录药物不分汤剂、丸剂等剂型区别。

1．3 录入规则

同种药物不以产地、炮制方法、别称区分，均记录为同种药物，如川牛膝、怀牛膝均记为牛膝，炙远志、炒远志均记为远志，龟板、龟甲均记为龟甲。结合时代变革，考虑今人临床药物使用不如古人考究，某些罕用药物药房不再储备，故记为功效相近并常被替代之的同种或同科药物，如当归头、身、尾均记为当归，茯苓、茯神均记为茯苓。

因统计及分析需要，另立表格录入中风篇所提及的药物及其类别、性味、归经，录入规范参考《中华人民共和国药典》，部分药物因现今已被遗用，《药典》中未予纳入则参考互联网。因来自互联网的资料良莠不齐，故为提高录入内容的准确性，均采用有引自本草类著作的段落。如药物金箔《药典》未予编入网上可搜及:《本草汇言》:“味辛，气寒，有毒。”《本草汇言》:“入手少阴、足厥阴经。”故录入金箔性寒，味辛，归心、肝经。所录入的性味不考虑程度，即微寒、大寒均记为寒。

2 统计结果概况

2．1 方剂

共录入《临证指南医案》中风相关方剂61首，其中56首为主治中风方剂，另5首为治疗中风患者的兼症及预防调护。

2．2 药物类别、性味、归经

用药105味，应用中药446次。其中药物类型出现频次降序排列前3位为补虚药(170次)、清热药(58次)、平肝息风药(40次)，三者占总数的69%。性味频次降序排列为甘(322次)、苦(201次)、辛(128次)、酸(36 次)、淡(28次)、涩(12次)、咸(6次)、温(17次)、寒(153 次)、平(92 次)、凉(22次)、热(9次)。归经频次降序排列前6位为心(198次)、肝(192次)、肾(184次)、肺(179次)、脾(165次)、胃(125次)。

2．3 各期药物频次

各期药物使用频次降序排列前6位是:急性期为茯苓(15次)、人参(15次)、生地(9次)、天麻(9次)、石斛(9次)、枸杞(9次)，恢复期为茯苓(9次)、石斛(6次)、麦冬(6次)、人参(5次)、天冬(5次)、枸杞(4次)。

3 讨论与体会

本研究发现，叶天士在治疗中风方面的用药特点如下。

3．1 善用甘温补虚

从统计结果可见，性味中出现频次最多的为甘温，药物类型中最多见的为补虚药，并且补虚药具体频次数据上明显优势于位列第二的清热药，同时用药频次最高的6味药物均属于甘味药，并且有半数以上属于补虚药。用甘温方甘温益气、滋生阴血，以达气血生、脏腑润、气机扬、经络通、诸证愈。

3．2 补虚侧重气阴

叶天士治疗中风善用补虚药，但补有气血阴阳之别，细而分之可知，使用补阴药70次，补气药47次，补血药37次，补阳药16次。即使是急性期与恢复期分而论之亦然。急性期使用补阴药40次，补气药31次，补血药27次，补阳药11次，恢复期使用补阴药30次，补气药16次，补血药10次，补阳药5次。大量的叶氏医案表明，肝肾阴虚、阳亢不潜是中风形成的重要病机，故补虚首推滋阴。阴液大量损耗可致气随津脱，若遇夏热秋燥则更甚，故补阴同时兼用补气，气能生津，津能载气，气阴同补更能达到补阴的目的。

3．3 频用茯苓

急性期与恢复期用药共同点除频次高的皆为甘味外，另有一共同点，即为频次最高的均为茯苓。茯苓性味甘、淡、平，归心、肺、脾，肾经。善于利水渗湿、健脾、宁心，可用于水肿尿少、痰饮眩悸、脾虚食少、便溏泄泻、心神不安、惊悸失眠等。甘则能补，淡则能渗，故既可驱邪又可扶正。中风者凡有神志异常，即为中脏腑，其中闭证分型有痰热腑实、痰火瘀闭、痰浊瘀闭，三者侧重不同，但均离不开一个“痰”字。茯苓善渗泻水湿，使湿无所聚，痰无由生。中风之病位在于心脑，心为君主之官，心藏神，故有宁心安神之功的茯苓定能缓解神志异常。并且茯苓归经诸多，兼有脾肾二经，肾为先天之本，脾为后天气血生化之源，若能起到同时补益先后天之效，何愁诸脏之虚?

3．4 急则治标，顺时而变

前文中已提及61首方剂中有5首为治疗中风患者的兼症及预防调护。他们之所以也能列入中风篇，实则对中风治疗亦有临床指导意义。中风患者在恢复期因秋燥伤上而出现肺燥之证时“暂以清润上焦，其本病再议”，心火亢上、营液内耗“先以补心汤理心之用”，心悸少寐者以酸枣仁汤和之。

61人次案例中有18次在症状描述时提及季节气候与中风发展的关联。对病机的阐述有“夏秋病伤更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动”，中风的加重因素有“今夏热益加发泄，真气更虚”，中风恢复期亦因时制宜暂停对中风后遗症的治疗，转而预防中风再发，“深秋初冬调理大旨以清上实下，则风熄液润不致中厥”。《临证指南医案》所治之中风并非一味地治疗本病，而是根据病情急则治标、缓则治本，结合新旧病、兼症、个人体质因人制宜，随四时气候的变化顺应时令，随证用药。

4 问题与展望

本研究采用定量分析方法对《临证指南医案》中风篇61个案例进行统计，并分析叶天士对于中风治疗的用药规律，以求为现代临床治疗做一参考。由于古代医案往往存在记录过于简略、药物术语使用不统一、医案流传过程出现缺失及谬误等问题，给统计和分析带来较大困难。因此在资料的整理、归类时难免会有些主观性因素掺杂其中，且古代医家所记录的病案数量偏少，因此统计误差较大，应用时须结合临床实践加以验证和评价。同时《临证指南医案》中提及的方剂只有药名而并无具体剂量，对此应进一步展开关于剂量的研究。

《临证指南医案》中关于因时制宜、预防复中的记载，正是中医临床治未病思想的体现。中风本为中老年人的常见病，又因现今生活环境恶化、工作压力增大、饮食过于滋腻，使其发生率、致残率、病死率日益增高。治未病是中医的特色，是中医养生、治病防变的重要组成部分，代表着医学前沿和方向。将治未病、预防复中贯穿中风病防治全过程，是提高中风治愈率、降低病死率与致残率的重要环节，因而对防治中风具有重大的指导意义。

［1］清·叶天士．临证指南医案［M］．上海:上海人民出版社，1976:1-19．

［2］周仲瑛．中医内科学［M］．北京:中国中医药出版社，2007:304-315．

［3］连建伟．方剂学［M］．杭州:浙江科学技术出版社，2005:131．154．173．189．209．

R255．2

A

1006-3250(2012)02-0216-01

△指导老师

黄婷婷(1987-)，女，浙江杭州人，医学硕士，从事中医内科临床与研究。

2011-07-04