更年期抑郁症从肝肾论治

王联庆，万金娥，贾守凯

(1．青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003;2．中医杂志社，北京 100700)

更年期抑郁症从肝肾论治

王联庆1，万金娥1，贾守凯2△

(1．青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003;2．中医杂志社，北京 100700)

女性更年期;抑郁症;调肝补肾法

更年期抑郁症特指初次发病于更年期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，属于情感性障碍。据调查，更年期与抑郁病的高发病率有密切关系，其症状表现复杂。笔者认为，本病的发生以肾虚为本，与肝关系密切，以君、相火为特点，同时与后天因素体质有关。

1 更年期抑郁症以肾虚为本

更年期妇女是肾中精气由生育的旺盛阶段逐渐向衰退阶段转化，肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭，精血暗耗，阴阳平衡失调，易出现肾阴阳偏盛偏衰现象，导致脏腑功能失常。《素问·上古天真论》曰:“女子肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”更年期部分妇女由于体质、产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神因素等方面原因，遇此变更之期，肾中阴阳不能和调，使得阴阳平衡失调，阴不制阳，虚火妄动，或阳气虚衰，失去温煦，则可发为本病。中医学认为，肾虚是其发病之根本［1］。妇女一生经历经、孕、产、乳，阴血本不足，不能下荣于肾，正值更年期肾精渐虚，致肾阴愈虚，阴不配阳，水不涵木，致肝肾阴虚或肝阳上亢、阴虚火旺，则烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、腰膝酸痛等;若肾水不足，不能上济于心，心火独亢，扰动心神，神明不安，致心肾不交，则心悸失眠、情志不宁;肾阴虚，精亏血少，不能上荣于脑，脑髓失养，则眩晕耳鸣、健忘等。若妇女素体阳虚，或寒凉太过，阳气受损，正值更年期，肾气渐衰，阳气渐虚，致肾阳更虚。若命门火衰不能温煦脾阳，水湿内停，则面浮肢肿;湿聚成痰，痰湿阻络，上扰心神，则心悸失眠、情志不宁等;或阳气虚弱，行血无力，瘀血留滞，出现肾虚血瘀。阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，不能濡养、温煦脏腑或激发、推动机体的正常生理活动而致诸症丛生。可见妇女在绝经前后，肾精、气渐衰，天癸将绝，冲任二脉空虚，精血不足，脏腑失于濡养，脏腑功能失调，阴阳失衡导致本病［2］。

2 更年期抑郁症与肝密切相关

中医认为，“女子以肝为先天”，“以血为用”。肝藏血，主疏泄，情志不遂，肝失疏泄，肝气郁滞;忧思过度，伤及肝脾，营血暗耗，阴血不足，肝失所养，气血不和而致本病。肾藏精，肝藏血，精血同源，精血不足，肝肾同病，水不涵木，血不濡肝，失其柔和凉润之能，疏泄不利，气机郁滞，或肝阳升泄太过，甚至虚阳上越等病理变化。《灵枢·天年》指出:“五十岁，肝气使衰，肝叶使薄。”女子50岁左右肝阴不足，肝失所养，通畅条达之性受阻，肝的生理功能下降，此时容易受到社会、家庭、工作等外界变化或精神压力的影响，常引发精神紧张及情志焦虑、抑郁等情绪波动。长期、强烈、不能有效排解的情志变化，会严重影响人体的身体健康。肝郁日久化热灼津，耗伤阴血，血不养心而致心神失常。情志不舒，肝失疏泄，影响中焦升降纳运之功，精微不生，气血亏虚，先天失充，血海空虚。肝郁脾虚，水湿失于运化，湿聚成痰，产生气滞痰阻的病变。肝与肾为母子之脏，根据“乙癸同源”的理论，肾为先天之本，主藏精，生髓;肝为罢及之本，主藏血，血的化生有赖肾中精气的气化;肾中精气亦有赖肝血的滋养。肾藏精，精生血，精血同源，故肝肾之脏息息相关。当精血不足之际，易致肝肾同病，水不涵木，肝失所养而致阴阳失衡之证候。

3 更年期抑郁症以君相火旺为特点

更年期妇女肾之阴精亏虚、肝阴不足，可直接导致阴失潜阳，虚热内生，君火亢盛，相火妄动，出现烘热汗出、心烦失眠等虚阳外浮于上之证。君火指心火，如《医学源流·君火相火》中云:“心属火而位居于上，又纯阳而为一身之气，名曰君火。”朱丹溪认为“相火为肝肾之火”，张景岳则认为“肾为相火”。目前多认为，相火是指寄属于肝肾二脏的阳火，是人体生命活动的动力。《备急千金要方·心脏》曰:“夫心者火也，肾者水也，水火相济。”肾居下焦属阴，藏精而为水脏，肾水上济于心火，使心火不亢，心居上焦属阳，藏神而为火脏，心火下温肾水，使肾水不寒。心火又称君火，心司君火，肾涵相火，水火即济，则心肾阴阳得以协调。在更年期若肾阴亏虚、肾水不能上济于心，导致心肾不交，甚或君火上亢，使心阴不足、心神失养，则出现心悸怔忡、失眠多梦、健忘、心烦不宁甚至情志失常、抑郁症等。在生理常态下，肝肾同源，肝有赖于肾水之滋涵，以维持自身之阴阳平衡;若肾阴亏虚，而致肝阴不足、精不化血、水不涵木、虚热内生、阴不制阳、肝之阳气升浮亢逆的阴虚阳亢之证，如面烘热或颧红、汗出如潮、急躁易怒、失眠多梦、情绪异常等证。

4 更年期抑郁症与后天因素体质有关

体质的形成与其本身的生理特点即妇女在更年期前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉虚损，精血不足，脏腑失于濡养，阴阳平衡失调，同时与后天因素如产育、房劳、营养、社会环境、文化程度、职业、精神、心理等因素的影响密切相关。这种生理性衰退超出自身调节能力，引发全身各脏腑功能紊乱而诸症蜂起。王政科等［3］调查发现，社区女性更年期居民中抑郁主观感受者比例较高。与性格内向、多愁善感、胆小怕事、敏感、情绪不稳，易激动、行事循规蹈矩、凡事求全及婚变、文化程度低、经济收入少、健康状况差、疾病、心境不良、人际关系紧张、下岗、失业、提前退休及生活中重要事件有关。进入更年期阶段，极易出现阴血亏虚、肝血不足，加之情志不遂、肝失条达，产生持久的情绪低落为主要特征的情感性精神障碍。患者情绪低落、沮丧、压抑，伴有焦虑、失眠和躯体不适、前途悲观、易伤感流泪。肝郁化火者出现急躁易怒、口苦咽干等症。女性更年期抑郁症不仅是因为植物神经功能紊乱障碍，同时还是一个心理紊乱过程，心理社会因素在发生、发展、转归中也起着重要作用。

5 治疗调肝补肾、平衡阴阳

更年期抑郁症的主要特点是肝郁肾虚，病变可涉及心、肝、脾各脏，病久可兼血瘀征象。本病是妇女年逾五旬肾气渐衰、天癸将竭、精血不足、阴阳平衡失调、脏腑功能紊乱出现的一系列症状，结合本病的病因病机用调肝补肾法为治疗原则。因肾为阴阳水火之宅，调补肾阴肾阳使之恢复相对的平衡是治疗本病用药的关键。肾虚是该症发病与转归的关键，补肾应贯穿始终，滋阴注意扶阳，温阳注意益阴，已达平衡肾中阴阳。张景岳提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”创制“阳中求阴”的代表方左归丸及“阴中求阳”的代表方右归丸，如王淑云等［3］采用加味左归丸方(熟地、山药、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿胶、龟板、牛膝等)治疗本病160例，结果痊愈146例，总有效率为100%。治疗更年期抑郁症除补肾平衡肾中阴阳外，须注重疏肝气、解肝郁、畅血行，对于影响脾胃运化功能的还需加入益气健脾助运之品。唐伯平等［4］以疏肝解郁、养血健脾之逍遥丸(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、炙甘草等)，治疗围绝经期综合征322例，显效108例，总有效率为 91．3%。张兰柱等［5］将更年期抑郁症辨证治疗分2个方面，一是社会因素的强烈刺激，在更年期特定环境下使之精神过度紧张或压抑，超越其耐受力和心理承受力，致肝气郁结、精血耗伤;二是机体阴阳失调，人至更年期生理功能渐亏，肝肾精血不足，脑府失养，神机紊乱。病初在肝，治以疏郁涤痰兼以养血益阴。病久则肝肾皆损，肝郁久化热，相火之旺盛，肾阴亏精少，虚火内生，治宜疏肝郁之热，制相火之旺盛，滋肾阴之亏，降内生之虚火。更年期妇女因处于特殊年龄阶段，由于生理的改变，引起心理异常，除禀赋体质强弱、生活条件、环境和家庭因素外，与患者情志密切相关。中医学早就有“七情致病”之说，所谓“内伤七情”即指现代的精神心理性疾病，“调情志”之法相当于现代心理调护、疏导或治疗。故除用药物外，应针对诱因进行疏导，消除其致病心因，纠正其不良疾病和情志活动，利于脏腑功能失调的恢复。

6 典型验案

某女，49岁，职员，2010年4月25日初诊。精神抑郁，月经紊乱半年。伴口苦咽干，烘热汗出，头晕耳鸣，烦躁易怒，情绪不稳，失眠健忘，经前乳房胀痛，食欲不振，神疲乏力，腰膝酸软，大便偏干，舌质淡红，苔白，脉弦。曾服阿米替林、谷维素、更年康等药治疗，无明显效果，故来中医科就诊，诊断为更年期抑郁症。中医辨证为肝郁肾虚，治宜疏肝解郁、益肾安神，方用逍遥散合六味地黄丸加减:柴胡10g，当归 10g，赤芍 15g，白芍 15g，茯苓 15g，炒白术 10g，香附 10g，生地 20g，山茱萸 10g，丹皮 10g，合欢皮20g，夜交藤 30g，枸杞子 15g，女贞子 20g，淫羊藿10g，珍珠母 30g，知母 10g，百合 20g，鸡内金 15g，炒麦芽15g，甘草6g。7剂水煎服，每日1剂，分早、晚2次服。服药后诸证减轻，但时有汗出，原方加生牡蛎30g、浮小麦30g，继服月余，诸证皆愈。

按:妇女绝经前后肾气渐衰，冲任二脉空虚，天癸渐竭，阴阳平衡失调;肝失疏泄的功能有赖于肝藏血的功能正常，肝血不足、肝失调达、肝气郁结、气血运行不畅、气滞血瘀而致月经紊乱等一系列症状，其病机为肝郁肾虚。故选用逍遥散合六味地黄汤加减，方中柴胡、香附疏肝解郁，枸杞子、山茱萸、女贞子滋补肝肾明目，当归、白芍养血敛阴柔肝，茯苓、炒白术健脾补气，丹皮苦辛微寒归心肝肾经、清热凉血、清泄肝肾之虚火，合欢皮、夜交藤、珍珠母疏肝宁心安神，生地、百合、知母滋肾阴而除虚烦，淫羊藿补肾助阳以“阳中求阴”，鸡内金、炒麦芽健脾助纳运之功。甘草养肝血，安心神，和中缓急，调和诸药。全方共奏疏肝解郁、滋肾益精、宁心安神之功效。

7 体会

更年期抑郁症，中医学古典医籍中虽没有对应的病名，但在“郁病”、“脏躁”、“百合病”等病证中早有类似的记载，近代称之为“绝经前后诸症”，是指妇女在绝经前后，由于卵巢功能减退，下丘脑-垂体-卵巢轴平衡失调而出现的以植物神经功能为主的症候群。中医认为，肾为元阴之所在，肾阴能滋生肝阴，肾精可化为肝血;肝阴能滋补肾阴，肝血亦能滋养肾精。肝主疏泄，肾主封藏，二者之间疏泄封藏互用［6］。更年期妇女肝血不足，肝失条达，肝气郁结，气血运行不畅，肾气渐虚，天癸渐竭，精血亏虚，阴阳失调，故笔者认为其发病原因主要是肝郁肾虚。将疏肝解郁、滋阴益肾、平衡阴阳作为主要治疗原则，通过疏肝气、调气机、养肝血、滋肾水、温肾阳，“阳中求阴”、“阴中求阳”，使阴阳平衡，在调治肝肾的同时兼顾心脾，并结合心理疏导，以达到标本同治的目的。

［1］张玉珍．中医妇科学［M］．北京:中国中医药出版社，2002:168．

［2］徐莲薇，张淑君，孙卓君．围绝经期综合征病因病机特点的思考［J］．中医杂志，2008，49(11):1031．

［3］王淑云，刘玉蕾．加味左归丸治疗更年期综合征60例［J］．陕西中医，2007，28(9):1178．

［4］唐柏平，龙翠仙．逍遥丸治疗围绝经期综合症322例［J］．湖南中医杂志，2005，21(4):54．

［5］张兰柱，张宝忠．浅谈更年期忧郁症的辨证治疗［J］．中国中医基础医学杂志，2001，7(7):53-54．

［6］陈达理．从五行学说到五脏相关理论．［J］．中医杂志，2008，49(10):939．

R711．75

A

1006-3250(2012)02-0189-02

王联庆，女，山东青岛人，副主任医师，从事中医药临床与研究。

△通讯作者:贾守凯(1963-)，男，河南南阳人，编辑，从事编辑与研究，Tel:010-64050201，E-mail:bjjsk@126．com。

2011-06-10