《辨证录》中的痛症治疗思想*

李志更

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《辨证录》中的痛症治疗思想*

李志更

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

从清代医家陈士铎所著《辨证录》中治疗各种疼痛的篇章中进行研究，综合分析痛症的病机、治法、方药等，以总结其学术思想。研究认为，陈士铎所论导致痛症的病理因素主要有风、火、寒、虫、食积、气滞、瘀血、气血阴阳亏虚等，其在治法上常详辨病因、病位、病性，针对性组方用药，并有自己独特的药物认识和运用原则。

辨证录;陈士铎;痛症;治疗思想

《辨证录》［1］是清代名医陈士铎的一部代表作。刘恩顺［2］在文章中记载，《辨证录》成书于清·康熙二十六年(公元1687年)，全书共14卷126门，载证700余则，分别介绍内、外、妇、儿等各科疾病的证治，每一病证都详列病因、病状、立法、处方等项，辨证精细、施治灵活。书中载有心痛门、胁痛门、头痛门、腹痛门、腰痛门、咽喉痛门、牙齿痛门、耳痛门、目痛门、遍身骨痛门等共10篇论述痛症的专篇。笔者综合分析了《辨证录》“痛症十门”中关于痛症的病机、治法、方药等，并总结了其治疗疼痛的学术思想，现以病机为纲分论于下。

1 实火内盛

实热火邪犯心则心痛，犯腹则腹痛，犯咽则咽痛，犯齿则齿痛，郁于上中二焦可致遍身疼痛，与瘀相合结于胁下则胁痛，与寒相争于胃脘则胃痛，与风上袭于目则目痛，与湿合壅于齿则齿亦痛。可见，火邪致病广泛，是导致疼痛的一个重要因素。陈氏在治疗前常首先辨明失调脏腑和火邪成因，治法上则以清热泻火为主，兼以祛风、化湿等，现举4例如下。

1．1 肝郁生火，犯心作痛

患者表现为心痛之极，苦不欲生，彻夜呼号，涕泪俱下。治法必须泻肝木之火，解木气之郁，而少佐以安心之剂。用药上采用白芍、柴胡解肝气之郁，栀子、贯众泻肝火之暴，乳香、没药止脏腑之痛，再配甘草、苍术和中消湿，辅佐得宜。贯众在现行中药教材中一般归为清热解毒药，而象陈氏认为其善泻肝火之暴的论述则比较少见。

1．2 火邪导致的腹痛常疼痛欲死，按之更甚。治疗当辨清脏腑，以导火汤(玄参、生地、车前子、甘草、泽泻)为基本方加减。“倘知为胃火而加石膏，如为脾火而加知母，知为大肠火而加地榆，小肠火而加黄连，知为膀胱火而加滑石，知为肾火而加黄柏，尤效之极也”(《辨证录·腹痛门》)。可见陈氏在治疗上有分脏腑用药，发挥药物各自长处的特点。

1．3 太阳之火若壅阻于咽喉，则见痰涎稠浊，口渴呼饮，疼痛难当，甚则勺水不能入喉。原因是太阳膀胱火动，则肾经少阴之火、肺脾胃三经之火，亦复相随而上升，与三经之痰涎阻塞于咽喉，结成火毒，而不可解。治法上当泄膀胱之火，而诸经之火自安。方用破隘汤:桔梗、甘草、柴胡、白芍、玄参、麻黄、天花粉、山豆根。

1．4 火邪导致的牙齿痛亦当辨清脏腑，虚火多动于脏，实火常起于腑，治疗上以治牙仙丹(玄参、生地)为基本方加减。“察其为心包之火，加黄连五分;察其为肝经之火，加炒栀子二钱;察其为胃经之火，加石膏五钱;察其为脾经之火，加知母一钱;察其为肺经之火，加黄芩一钱;察其为肾经之火，加熟地一两”(《辨证录·牙齿痛门》)。阳明胃火除用石膏外，尚可加入葛根、青蒿以增加疗效。盖石膏但能降而不能升，增入2味，则能引石膏至于齿牙以逐其火，且葛根、青蒿尤能退胃中之阴火。可见，陈氏重视药性升降，配伍巧妙，从而能引药直达病所。

2 风邪上扰

风为阳邪，易袭阳位，且常与火邪相合。风邪上扰主要导致耳、目、齿、头等人体上部的疼痛。耳痛多由于少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散而成，表现为双耳忽然肿痛，内流清水，久则变为脓血，耳内如沸汤之响，或如蝉鸣，伴有全身寒热。治宜舒发胆气，而佐之祛风泻火之药。舒肝清热选白芍、当归、柴胡、炒栀子，再加入天花粉逐痰，用菖蒲通耳中之窍，引玄参以退浮游之焰，即可治愈。

目痛亦多由肝木风火作崇，克制脾土，脾胃之气不能升腾，目失所养而成。表现有目痛如刺触，两角多眵，羞明畏日，两胞浮肿，泪湿不已。治法上当以袪风灭火为先，兼用和解之法，方用息氛汤或柴荆饮。舒肝清热亦选白芍、当归、柴胡、炒栀子，再加入白蒺藜、蔓荆子、菊花、草决明、密蒙花等袪风明目之品即可，这也充分体现了重视脏腑官窍的整体性和药物归经的针对性用药原则。

风邪闭于阳明、太阳二经之间会引起牙痛，多见于酒客饮酒之后，开口向风而卧，风入于齿牙之中，留而不出而成。治法上当扶正祛风。由于“邪之所凑，其气必虚”，患者感受风邪，自是因正气亏虚，而风药又耗人元气，单用祛风之药必会使正气更虚而风邪难去，所以一定扶正以祛邪，正所谓“风得补而易散”(《辨证录·牙齿痛门》)。可见，陈氏了解扶正与祛邪的辨证关系，十分重视对正气的顾护。

若患者宿有肝经郁气不宣，加之风邪袭于少阳之经则可致半边头痛，或在左，或在右，其痛时轻时重，常随情绪变化。治法急宜解其肝胆之郁气，方用散偏汤(白芍、川芎、郁李仁、柴胡、白芥子、香附、甘草、白芷)。其中川芎配白芍可止头痛、平肝气，生肝血，郁李仁、白芷助川芎散头风，加之柴、香附开郁，白芥子消痰，甘草调和滞气，自能解郁被祛风。饮酒之后当风而卧，风邪乘酒气之出入而中之亦可引起头痛，其痛如破，且游走无定处。治法上，此种头痛当先以祛风。虽川芎善于祛风止痛，但需配细辛与白芷。“盖川芎最止头痛，非用细辛则不能直上于巅顶，非用白芷则不能尽解其邪气，而遍达于经络也”(《辨证录·头痛门》)。可见，陈氏能够充分了解和运用药物配伍的优势效果，从而提高疗效。

3 虫邪内犯

感受虫邪可引起胃疼、腹痛和齿痛。由于古人有时将胃痛称作心痛，故陈士铎将虫邪导致的胃痛置于心痛门中论述:“若虫蚀则觅食头上行，而无食以充其饥，则其身上撺，口啮胃脘之皮，则若心痛，而实非心痛也”(《辨证录·心痛门》)。虫邪犯胃当以杀虫止痛为要，而生地、白薇则为必用之药。“盖生地杀虫于有形，而白薇杀虫于无形，合而用之，化虫最神”(《辨证录·心痛门》)。生地、白薇的杀虫效果亦应属于陈氏对药物的独特认识。

腹内生虫之人可表现为面黄体瘦，腹痛有得食则减、遇饥则甚的特点。陈氏认为此病是由于患者阴阳之气衰，不能运化于一身，而又因饥食难化之物，渴饮寒冷之汤等遂生腹虫，治疗上应当培补阴阳之气血兼以杀虫，并要戒饮茶水，否则影响疗效。补气药可选人参、白术、甘草等，杀虫药可选白薇、榧子、槟榔、使君子等。

虫邪导致的齿痛表现为牙齿破损疼痛，如有行来行去的感觉。常由于多食肥甘之品，胃内积热，胃火上冲口齿并与湿气相合，搏结不散而生虫。治疗齿痛宜外治，即将药末(五灵至圣散)滚水调如稀糊，含而漱齿。五灵至圣散是由五灵脂、白薇、细辛、骨碎补四味药组成，“五灵脂、白薇最杀虫于无形，加入细辛以散火，骨碎补以透骨，引五灵脂、白薇直进于骨内，则虫无可藏，尽行剿杀，虫死而痛自止也”(《辨证录·牙齿痛门》)。

4 气血两虚

遍身疼痛，时发时止，常与气血亏虚有关，气血不能流行于肢节肌骨之间故遍身疼痛，气血有盛衰之时则疼痛有轻重之分。若作风寒湿治疗，往往愈加疼痛。治法上宜大补气血，药用当归、黄芪之品。陈氏自立忘痛汤(当归、黄芪、肉桂、延胡索、天花粉、秦艽)，在当归补血汤的基础上配肉桂以袪寒，延胡索以活血化气，天花粉以消痰去湿，秦艽以散风，常有较好疗效。

气血两虚之人又常常会稍受风寒而引起头痛，虽在盛暑大热之时亦喜欢将头蒙起来，稍受风寒即感头痛。此症之根本在于气血不能上荣于头，若用祛风散寒之药则更伤气血，反而加重病情。治法当以补益气血为主。陈氏用爽气丹治疗，即用人参、白朮、茯苓、甘草、黄*芪、当归、川芎配合少量防风、荆芥、半夏，从而气生血长，风寒难侵。可见陈氏在组方上会详辨虚实，按照正邪之间的轻重程度来配伍扶正药与祛邪药之间的比例，从而扶正不敛邪，祛邪不伤正。

5 肾虚火炎

肾中水火充足则龙雷之火下安于肾宫，肾水不寒，肾火不亢。若水火不足，阴不制阳，则肾中虚火易于上炎。肾火上冲于咽喉则咽喉肿痛，上冲于牙齿则牙齿疼痛，上冲于目则目睛肿痛。症状上多表现有昼轻夜重。治法上均宜大补肾水、引火归源。咽喉肿痛用引火汤(熟地、巴戟天、茯苓、麦冬、北五味)，熟地为君，补肾水，麦冬、北五味为佐，益肺阴，金水相资，水旺则制火;巴戟天引火而又能补水以代替桂附。牙齿疼痛用八味地黄汤加骨碎补治之，八味地黄汤能补益肾水、引火归藏，加骨碎补者取其能引药透入齿骨之中。虚火上炎的目睛肿痛亦用八味地黄汤加减或用抑火散(熟地、麦冬、北五味、肉桂、巴戟天、葳蕤)治疗。八味地黄汤加减是加入柴胡、白芍、菊花等归肝经之品，减去附子。抑火散与引火汤的组成较为相近，加葳蕤是以治疗泪出的症状，“盖葳蕤最善止泪”(《辨证录·目痛门》)。肾虚为本，疼痛为标，故陈氏在治疗上有“治病必求于本”的思想。

此外，饮食积滞、气机郁滞、寒邪凝滞、瘀血停滞等因素均可导致痛症的发生，本文在此就不再一一论述了。总之，痛症的病机不外不通则痛与不荣则痛，涉及的病理因素有风、火、寒、虫、食积、气滞、瘀血、气血阴阳亏虚等，治法上要详辨病因、病位、病性，针对性用药。譬如疏解肝郁用白芍、柴胡，泻大肠火加地榆，泻小肠火加黄连，退浮游之焰用玄参，杀虫用生地、白薇、五灵脂，齿痛加骨碎补以透骨，止泪用葳蕤等。

［1］陈士铎．孙玉信，刘俊红点校．辨证录［M］．上海:第二军医大学出版社，2005．

［2］刘恩顺．陈士铎《辨证录》辨证论治特点浅析［J］．天津中医学院学报，2004，23(2):66-67．

R441

A

1006-3250(2012)02-0135-02

国家科技部基础性工作分题:中医药古籍与方志的文献整理-48位医家学术思想整理研究(G-1006)

李志更(1979-)，男，河北唐山人，助理研究员，医学博士，从事中医治则治法及养生学研究。

2011-07-15