慢性肾衰竭的中医辨证及中医综合治疗

刘 莉 余家奇 曹文富 蒋发群 刘培洪 李 颖 罗美玉

贵州省遵义市第一人民医院中医科，贵州 遵义 563000

慢性肾衰竭 (CRF)的发病率高，治疗比较困难，预后极差，不仅给患者带来严重的经济负担，而且各种血液净化疗法和肾脏移植手术作为目前治疗该病的主要手段限于条件不能普及。中医药治疗CRF可缓解症状，保护残余肾功能，延缓透析和肾移植的时间。我们从2004年6月至2010年9月采用以自拟“肾康汤”为主的中医综合疗法共治疗该类患者共60例，获得很好疗效［1]。我们于2011年以该中医综合疗法和辨证新思路并进一步完善中医综合治疗方案拟定课题《肾康汤为主中医综合治疗对慢性肾衰竭有关生化指标的影响》，获得贵州省科学技术基金项目资助。下面就谈一谈慢性肾衰竭的中医辨证新思路及中医综合疗法。

1 中医辨证方面

1.1 对病因病机方面的认识

在病因病机方面，有学者认为该疾是以脏腑功能虚损，尤其是脾肾虚损为主，复为六淫所伤，加上情志、劳累因素，而致正气虚衰，浊邪壅滞引发诸证［2];有学者认为正虚邪实是主要病理机制，正虚是发病的根本，脾肾虚弱是病机关键［3];有学者认为本病表里同病，虚实相杂，肺脾肾三者俱损［4];也有学者认为，本病应以脾胃为中心，因脾虚在先，日久及肾，阴损及阳，最终致气阴两亏或阴阳两虚的结果［5]。我们认为本病的病机关键就是本虚标实。本虚主要是脾肾虚损，因为“五脏相关”可影响它脏，甚阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚;标实是瘀血、水湿、浊毒、气滞、风热等，它既是本病的病理结果，在某种情况下又可成为致病的因素，促进疾病的发展，加重病情。

1.2 对辨证分型方面的认识

由于CRF病情复杂、病机多变，且辨证分型各家观点不一。从病因分型，将证型分为风热郁表、水湿停滞、湿热内阻、瘀血阻滞、湿浊壅滞等［6];从正虚分型，分为脾肺气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚等［7];以正虚为本，邪实为标结合分型，在脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、肾阴阳两虚之中，兼以湿浊、水湿、湿热、瘀血或风热［8]。通过长期临床观察分析，我们辨证分型采用以“本虚标实、五脏相关”之法，以“脾肾虚损”为病变中心，特别注重瘀血、水湿、浊毒这些病理产物，认为它们贯穿病变的始终，无论哪一证型或病变的哪一阶段均存在，而且疾病发展的最终结果为气阴两虚或阴阳两亏。

2 中医综合疗法及应用机理

2.1 辨证论治

2.1.1 “肾康汤”的组成 我们以“本虚标实、五脏相关”之法辩证，以“脾肾虚损”为病变中心，自拟“肾康汤”，其治则、处方固定，可随证加减。基本方为:炙附子15g(先煎)，菟丝子 15g，淫羊藿 15g，杜仲20g，黄芪30g，党参20g，茯苓20g，白术15g，山药20g，商陆15g，大腹皮15g，猪苓20g，丹参30g，红花15g，金银花30g，蒲公英30g，苏叶20g，以上中药水煎服，每次煎取药汁450ml，每日3次温服。本方炙附子、淫羊藿、菟丝子温肾补阳摄精，提高机体免疫力，抵抗外邪的侵犯;黄芪、白术、茯苓、党参、山药健脾制水，防水湿泛滥，振奋元气，使脾脏运化水湿功能康复;杜仲补肾强腰膝，专治腰膝酸软疼痛;大腹皮、猪苓利水消肿;丹参、红花活血化瘀，且能调节免疫、代谢和神经系统等方面的功能，促进组织修复和再生，对肾脏之损害有补益作用;金银花、蒲公英清热解毒，使毒消湿除，瘀毒之邪得以疏泄;苏叶宣肺、通调水道，利用“提壶揭盖法”使水湿得以疏泄，水肿消除。

2.1.2 早期慢性肾衰竭的辨证治疗 除上述辨证论治外，针对其特点，注意二大方面。一是收敛固涩:脾肾两虚，肾虚不藏，脾虚不摄，精微流失而见蛋白尿，多伴夜尿频繁，治疗选芡实、覆盆子、五味子、菟丝子、金樱子等截流固源;二是祛邪扶正:病机特点因虚实交替互生，湿浊瘀毒夹杂，因此兼施化浊、利湿、活血化瘀，药选商陆、土茯苓、薏苡仁、蛇舌草、蒲公英、金银花、益母草、红花、赤芍、桃仁等。

2.1.3 晚期慢性肾衰竭的辨证治疗 晚期肾脏呈结节状肾小球硬化，属中医“无形之痰”。按中医“久病必虚”、“久病必瘀”、“痰瘀互结”之理论，痰瘀互阻于肾络是晚期肾衰竭的主要病理变化。从多尿到少尿直到无尿，是从痰瘀阻络，到瘀闭肾脉，从气虚、阴虚、阳虚到阴阳俱虚，浊毒潴留的漫长过程。是一组因实致虚、由虚致实的复杂症候。辨证的过程就是辨别痰瘀的轻重，及脾肾、气血、阴阳虚损的程度。故辨证遵循补肾泻浊的原则，治疗注意两方面:一是补益脾肾 (针对大量的蛋白尿、低蛋白血症、水肿)。药物选用芡实、五味子、覆盆子、金樱子，同时选用茯苓、白术、党参、菟丝子、淫羊藿等健脾补肾养血。二是活血解毒泄湿浊，中药选用商陆、大腹皮、薏苡仁、茯苓、猪苓、益母草、泽兰、桃仁、红花、赤芍、丹参、黄连、大黄、金银花、蒲公英、半枝莲、夏枯草、败酱草等解毒泻热之品。

2.1.4 组方中“提壶揭盖”法的应用 “提壶揭盖”法是中医传统治疗法则之一。指用宣肺或提升的方法通利小便的一种借喻。肺与脾肾、三焦、膀胱等脏器分司水液代谢、维持水道的通调，肺主气为水之上源，故宣发肺气，肺气得宣，小便得利，故喻“提壶揭盖”。“肾康汤”中应用了黄芪、苏叶益气宣肺，通调水道。由于肺属上焦，上焦如羽，故宣肺当选轻浮之品，如苏叶、枇杷叶、荆芥、桔梗、防风、前胡等，此法运用得当，临床可见奇效。

2.1.5 “宏观的证与微观的证”结合辨证 笔者曾在2000年《陕西中医》第11期发表过用“微观的证”和通过望闻问切收集“宏观的证”相结合治疗视网膜静脉阻塞。对CRF也应用该辨证方法，把临床上肾脏的病理改变、实验室检查 (如肾功能检查中的尿素氮、肌酐、尿酸及尿常规中的红细胞、白细胞、蛋白质)等作为“微观的证”，结合四诊收集的症状和舌、脉象即“宏观的证”，应用脏腑辨证的方法辨证治疗，正所谓中医“有诸内必形见于外”及《伤寒论》“观其脉证，知犯何道，随证治之”，其中的“形”和“脉证”指的就是症状和体征，充分体现了中医辨证论治思想和中医“证”的概念，加深了辨证论治治疗慢性肾衰竭的进一步认识。

2.2 肠道清除法

2.2.1 西医理论依据 正常人每日摄入蛋白质后，代谢产物尿素75%从肾脏排泄，25%进入结肠，在慢性肾衰竭时，肠道是肠外清除毒性物质的重要途径。慢性肾衰竭是内科常见的危重综合征之一，在肾移植技术和透析疗法尚难普及的情况下，我们寻求简便易行、有效的内科救治措施，具有十分积极的意义。应用中药灌肠可以起排除肠道代谢产物、降低尿素、肌酐等的作用。

早在20世纪80年代初，毕增祺教授以大黄、煅牡蛎、蒲公英水煎保留灌肠治疗慢性肾衰，认为肌酐低于884μmol/L者疗效满意，肌酐高于884μmol/L者疗效较差。

2.2.2 中医理论依据 按“六腑以通为用”的理论，用中药灌肠，既清除了体内湿热浊毒，又避免了因口服药而对脾胃的损伤，起到了祛邪扶正的作用。灌肠方常用的药物:生大黄、炙附子、煅牡蛎、煅龙骨、蒲公英 、丹参、牵牛子、芒硝、黄柏、银花、、生地、蛇舌草、青黛、红花、槐花等。

灌肠方以大黄为主拟定，量可30g至100g，加攻下之品如芒硝、牵牛子等可增加导滞泄浊的作用;加固涩之品如煅牡蛎、煅龙骨、青黛等防止泻下太过;加温阳的炙附子、肉桂、淫羊藿等可兼制大黄苦寒之性，起温肾助阳作用;有瘀血者配红花、丹参、赤芍等，加黄柏、蛇舌草等可清热解毒。作用:改善症状，减轻痛苦，促进代谢产物排泄。

2.2.3 灌肠方的应用方法

一般每剂煎取200～300ml，药温37～38°C，患者左或右侧卧位，将肛管插入20～30cm，抬高臀部，保留30分钟至2小时，尽量多保留些时间排便，每天1次，7～10天为1疗程。现在我们改进了灌肠的方法，不用肛管灌肠，改用一次性的输液器，操作方法一样，但改进后的方法可以调速，且减轻对肠道的刺激，使药物在肠道停留的时间更长，疗效更好。

2.3 敷脐疗法的应用 敷脐疗法简称“脐疗”，是将药物放在脐中 (神阙穴)，上面用胶布或纱布等覆盖固定，以防治疾病的一种方法。我们拟定商陆、甘遂、冰片制成“见肿消贴剂”，本品具有逐水消肿、通利二便、解毒散结功效。依据传统的“敷脐疗法”和《本草纲目》中方家利用商陆“以赤根捣烂，入麝香三分，贴于脐心，以帛束之，得小便利则肿消”并经长期临床观察应用，临床疗效显著，尤其是治疗肝硬化腹水、肾性水肿等。但是见肿消散剂醋调敷神阙穴给药剂型原始，使用不便，对皮肤有较强的刺激性，治疗难以坚持。我们将“见肿消散剂”改剂型为“见肿消贴剂”，具有很好的疗效，且对皮肤的刺激作用减弱，使用方便。见肿消贴剂有促进毛细血管扩张，使血流量增加，促进利尿作用，可明显增加尿量，达到治疗水肿的目的，对促进各种原因引起的水肿特别是肾性水肿患者早日康复具有重要意义。

慢性肾衰竭始终贯穿四大病理要素:虚、水、瘀、毒，而四者相互交织，虚 (脾虚、肾虚)为本、水 (水湿停积)、瘀 (瘀阻脉络)、毒 (浊毒内盛)为标，本虚标实。治疗时应抓住以下几点:一是补虚与活血化瘀、利水渗湿、清热解毒相结合;二是治疗必须与引起慢性肾衰竭的病因相结合;三是药物治疗须与饮食调节相结合;四是长期缓慢图效，忌大剂利尿或破瘀治疗，中病即止;五是兼顾整体、五脏相关，但不忘补益脾肾。目前由于诊断及治疗的标准不统一，得出的疗效重复性较差。我们中西医结合，中医方面采用辨证与辨病相结合，以“本虚标实、五脏相关”之法辨证，以“脾肾虚损”为病变中心，以古经验方与现代药理研究相结合，从而拟定出“肾康汤”、中医综合治疗方案“肾康汤+中药肠道清除法+中药敷脐疗法+静滴血塞通注射液为主”并参照中药新药治疗该病的临床研究指导原则标准:(1)显效:①临床症状积分减少≥60%;②内生肌酐清除率增加≥20%;③血肌酐降低≥20%。以上①项必备，②、③具备1项判定。(2)有效:①临床症状积分减少≥30%;②内生肌酐清除率≥10%;③血肌酐降低≥10% 。以上①项必备，其他具备1项判定。(3)稳定:①临床症状有所改善，积分减少＜30%;②内生肌酐清除率无降低，或增加＜10%;③血肌酐无增加，或降低＜10%。以上①项必备，②、③具备1项判定。(4)无效:①临床症状无改善或加重;②内生肌酐清除率降低;③血肌酐增加。以上①项必备，②、③具备1项判定，从而判断临床疗效。其治则、处方固定，并以此方为中心拟定出的中医综合治疗方案，经多年临床治疗、观察、总结，其疗效肯定、方法简便、经济适用。总之运用中医药治疗CRF，该综合治疗方案确实起到了改善患者临床症状、降低生化指标、缓解病情、延长病人生命的作用。

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