针刺手法量学中时间与频率因素的研究进展*

2012-01-25孟智宏

针灸临床杂志 2012年4期

张超，孟智宏

(1.天津中医药大学，天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院，天津300193)

上个世纪80年代，针刺手法量学的概念被正式提出[1]。此后，对于针刺手法量学的研究不断丰富，时至今日，针刺手法量学的概念已经演变成为一个包括针刺时间、频率、方向、力度、幅度、深度等众多因素在内的综合范畴。针刺的疗效与针刺手法的操作密不可分，因此手法量学作为针刺手法的标准化研究，其意义不言而喻。本研究试从针刺时间与频率两个方面概述针刺手法量学的研究进展。

1 针刺时间

包括针刺介入时间、行针时间、留针时间和针刺间隔时间。

1.1 针刺介入时间针刺通过调整人体的机能状态而达到治愈疾病的目的，人体本身的机能状态对于针刺作用的发挥至关重要。而由于人体的机能在一天之中是不断变化的，因此针刺介入的时间不同，对于治疗的效果也不相同。古代的针灸医家就已经观察到针刺介入时间对于疗效的影响，因此提出了“子午流注”等时间针法的概念。现代研究也证实了时间针法的可取之处。有研究[2]以家兔为受试对象，观察了不同时辰针刺对家兔白细胞总数的影响，结果发现家兔白细胞总数在不同时辰是有变动的，午时偏高，酉时偏低，当白细胞总数偏高时，针刺效应弱，效应维持时间亦短，而当白细胞总数偏低时，针刺效应强而持久，这种结果说明了针刺介入时间的影响作用。有研究[3]以55名大学生为实验对象，观察了针刺百会对脑血流图的影响及其时间节律，初步揭示了针后脑血流图形的特异性变化和针刺时间有关，在一天24 h里呈规律性波动，辰时和子时针刺对脑血流影响幅度最大，性质相反，表明针刺效应具有应时性的特点。晴格[4]对中风后康复患者进行针刺治疗，观察时间因素对针刺疗效的影响，针刺选取手足阳经穴位如肩髃、曲池、足三里、丰隆等穴位，上午针刺于9～10时进行，下午针刺于14～15时进行。2个疗程的治疗结束后，进行单因素组间分析，结果表明下午针刺治疗中风疗效优于上午针刺(P＜0.05)，而不同的留针时间和针刺间隔时间则无明显差异(P＞0.05)。说明了针刺介入时间在针刺治疗过程中有时候可能起关键作用。刘振寰等[5]观察通督醒神针刺法对脑性瘫痪幼鼠脑神经细胞凋亡及神经生长因子蛋白表达、肢体功能的影响，分析该种影响是否与针刺时间有关。结果表明，针刺对脑性瘫痪幼鼠脑组织损伤大鼠具有一定的保护作用，针刺干预时间越早，效果越好。这些研究对于重新审视针刺介入时间这一问题具有重要的意义。临床上对于某些疾病比如中风病，以往的看法是急性期不宜进行针刺治疗，但是近年来已经有研究表明，针刺的超早期介入是具有肯定疗效的。因此，选择合适的针刺介入时间，会使针刺治疗发挥更好的效果。

1.2 行针时间针刺的行针时间必须有一定量的积累，才会使针刺达到有效的刺激量，但具体多长时间的行针被认为是合适的，目前的研究尚没有统一的结论。张亚男等[6]在相同的刺激频率(60次/s)下，分别用短、中、长(5 s、60 s、180 s)不同的针刺时间干预大脑中动脉缺血模型(MCAO)大鼠，用Zau－singer六分法评测针刺后72 h MCAO大鼠神经功能改善情况，结果发现针刺水沟穴组，无论针刺持续何种时间(短、中、长时间)，均可改善行为学(P＜0.05)，而针刺非穴组，当达到一定程度的针刺持续时间(中、长时间)，行为学也有改善(P＜0.05)，提示尽管腧穴的选择在针刺治疗中占据关键的地位，但针刺持续时间也是影响穴位效应的重要因素，好的针刺手法可以弥补取穴不当造成的影响。来自黑龙江中医药大学[7]的研究对头穴针刺手法之刺激量(捻转时间)与疗效的关系做了即刻与远期疗效观察，结果表明脑梗塞急性期可以作为头穴针刺的良好时机，不同刺激量(捻转时间)疗效不同，持续捻转6 min优于捻转3 min优于捻转0.5 min，疗效呈曲线上升，以捻转3～6 min为优，说明在一定范围内较长时间的行针可以增加得气的概率或效果，从而也更易使“气至病所”，更好的发挥针刺的疗效。

1.3 留针时间留针是指进针以后，将针留置在穴位的一种针刺方法，临床上一般认为留针有候气、加强针感和延长针刺作用时间的功效。傅俊钦等[8]观察“以痛为腧”治疗肌筋膜疼痛综合征(MPS)3种针刺时间之临床疗效差异，采用视觉模拟量表之数字量表评定疼痛缓解的临床疗效。结果显示针刺5 min组、针刺15 min组与针刺25 min组这3组针刺时间对肌筋膜疼痛之治疗前后疼痛改善均有显著性差异(P＜0.05)。针刺后留针时间越久完全缓解率增加，针刺时间延长，疼痛再缓解有限。乔跃兵等[9]用形态与功能相结合的方法，观察在甲醛致痛时，延长电针针刺时间并增强针刺频率，大鼠三叉神经脊束核尾侧亚核内大颗粒小泡非突触部位胞吐的情况，发现在一定时间内，大鼠三叉神经脊束核尾侧亚核大颗粒小泡于非突触部位的胞吐数量随针刺时间的延长而增加。因而对于甲醛致痛的抑制作用也更明显。卜磊[10]以失眠大鼠模型脑内5－HT、5－HIAA为指标，观察不同留针时间对针刺效果的影响，结果显示电针10 min组和电针30 min组与对照组相比较，大鼠脑内5－HT和5－HIAA均显著升高，而电针30 min组比电针10 min组大鼠脑内5－HT、5－HIAA升高更明显。但是也有研究却发现了不同趋势的结果，来自云南中医学院[11]的动物实验，观察针刺留针时间的长短对肾阳虚家兔皮质醇及生命质量的影响。在对肾阳虚模型的家兔给予不同时间(15 min、30 min、40 min)的针刺干预后，通过采血检测皮质醇，发现15 min组显著高于30 min和40 min组，提示适当地缩短留针时间可以提高针刺治疗肾阳虚证患者的疗效。从这些研究可以看出，合适的留针时间也是影响针刺疗效的一个方面。针刺需要一定的留针时间来增强疗效，但这个时间是有限度的，过长的留针时间可能反而会削弱针刺的作用。

1.4 针刺间隔时间针刺治疗作用具有后续性，但是随着时间的推延，针刺后续效应也将逐渐消失，针刺治疗如要发挥最大疗效，应在每次针刺后续效应消失之前进行下一次针刺治疗。确立合理的针刺间隔时间可以使针刺疗效最大化。邬继红等[12]对针刺大椎治疗哮喘的时效性进行初步探讨，以哮喘模型豚鼠为观察对象，随机分为空白组、模型组、每日针刺组、隔日针刺组和隔2日针刺组，选用大椎穴作为治疗穴位，以白细胞介素－4(IL－4)和肿瘤坏死因子(TNF)为观察指标。实验结果显示，针刺大椎穴后，各针刺组IL－4含量和TNF含量均有不同程度的下降，隔2日针刺组降低最为明显，与模型组相比有非常显著的差异(P＜0.001)，得出结论是隔2日针刺为最佳治疗时间。石学敏[13]的手法量学概念中提出两次施术间隔时间最佳参数为3～6 h，根据不同疾病表现与患者对针刺治疗的反应，具体的针刺间隔时间也不同，如针刺人迎穴治疗脑血管疾病，根据脑血流图形显示，施术后6 h后脑供血开始衰减，提示对此疾病应该6 h蓄积1次治疗。而针刺治疗哮喘有效治疗作用时间持续3～4 h，对此疾病间隔3～4 h之后继续下1次治疗会有较好的疗效。

2 针刺频率

除了针刺时间因素以外，针刺的频率也对针刺疗效有着重要的影响。在针刺两种基本手法——提插与捻转中，关于捻转手法的频率研究较多，而提插手法的频率相对较少。

钟煜朝等[14]以急性脊髓损伤模型大鼠为观察对象，随机分为空白组、模型组、2 Hz电针组、50 Hz电针组和100 Hz电针组。选用大椎穴、命门穴作为治疗穴位，通过测定脊髓中的脊髓丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)含量变化，从而确定对治疗急性脊髓损伤最有帮助的电针频率。结果显示针刺大椎、命门穴后，各针刺组MDA含量均有不同程度的下降，100 Hz针刺组差异显著(P＜0.05)，同时100 Hz针刺组SOD含量上升也最为明显。提示较高针刺频率对于降低MDA含量和提高SOD活性效果最好。周国祥等[15]以捻转角度180°、频率60次/min为轻手法，以捻转角度360°、频率200次/min为重手法，采取以上两种不同手法针刺大鼠内关穴对心肌缺血再灌注损伤的影响，发现重手法针刺在减轻应激反应方面效果优于轻手法针刺。罗东明等[16]研究针刺频率对大鼠海马脑片群体锋电位和场兴奋性突触后电位的影响，发现中频率刺激(16、32 Hz)引起的PS振幅和PEPSP的斜率增加最多，因此镇痛效果最好，其次是高频率(64、128 Hz)刺激，低频率(2、4、8 Hz)最差。谢凯等[17]观察针刺对单纯性肥胖大鼠的降脂作用，发现强刺激针刺手法(捻转角度大于360°，频率3次/s)优于常规针刺手法(捻转角度 180°，频率 1 次/s)。张雪等[18]以 Zea－Longa线栓法复制大鼠MCAO模型，对“醒脑开窍”针刺法主穴水沟施以快频率180次/s和慢频率60次/s、持续时间均为5 s的针刺干预，共6次，计数皮层、海马、纹状体部位微血管及炎性细胞的变化。结果显示与未针刺组比较，快频率针刺组可明显减少皮层和海马的炎性细胞数，慢频率针刺组可明显增加纹状体的炎性细胞数和微血管数，各组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，从而认为快、慢频率针刺法改善脑缺血的作用环节不同，具有脑区部位的特异性。总体看来，在针刺频率的研究中，目前对于中高频率针刺的支持多于低频率，这与笔者正在进行的研究工作得出的初步结果也是一致的，而关于其中机制的探讨则有待更加深入的研究。

3 针刺时间与频率关系

针刺时间与频率因素在针刺治疗中都非常重要，对于针刺疗效都具有较大的影响。二者之间是何种关系，也有就此方面而进行的一些研究。闵友江等[19]采用L8(27)正交表，通过观察睾酮、雌二醇的水平，研究针刺穴位的相对特异性、针刺捻转角度和频率、针刺时间以及针刺间隔时间4个方面因素对肾阳虚大鼠模型的影响作用的主次。结果发现上述4因素对针刺效应的影响大小依次是捻针角度和频率、穴位选择、针刺时间和针刺间隔时间，其中捻针角度和频率是影响针刺效应的最重要因素(P＜0.01或＜0.05)，穴位的特异性也是影响针刺效应的重要因素(P＜0.05)，而针刺时间和针刺间隔时间相对来说是次要因素(P均＞0.05)。樊小农等[20]以短(5 s)、中(60 s)、长(180 s)三水平的针刺时间和慢(1次/s)、中(2次/s)、快(3次/s)三水平的针刺频率搭配而成的9种针刺方法刺激MCAO大鼠“水沟”穴，观察其脑血流量变化，通过多种统计方法的综合分析后，表明针刺效应受针刺时间、频率以及它们二者之间交互作用的影响，其中针刺时间影响作用最大，尽可能长时间地应用最快频率针刺可取得最佳针刺效应。针刺时间与频率，作为针刺中必不可少的两个因素，通过合理的搭配能够使针刺的效应最大化，二者之间谁占主导地位、何种搭配才最优效，尚需更多的研究进一步说明。

4 结语

尽管针刺手法量学的概念提出较晚，但是今天依然可以从古代文献中窥见关于针刺手法量学思想的一些雏形，如《素问·刺要论》云:“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”，即是较早的关于针刺深度的讨论。《灵枢·经水》云:“足阳明刺深六分，留十呼;足太阳刺深五分，留七呼”，其中不仅有针刺深浅的记载，还有关于留针时间的记载。元代窦汉卿《标幽赋》中“迎夺右而泻凉，随济左而补暖”则是关于针刺捻转补泻手法的重要记载。杨继洲在《针灸大成》中提出了刺有大小论，用大补大泻、平补平泻来区分刺激量的轻重。这些文献中的记载虽然十分抽象朦胧，但并非不准确。抽象朦胧的概念很多时候反而更接近事物的本质。但是要使针刺治疗达到较好的疗效，仅仅依靠这些朦胧抽象的概念去指导临床，是远远不够的。也正是因此，近几十年来国内很多专家学者对于针刺手法量学的研究开展了较多的工作，取得了一些可观的成果，这些研究成果为针刺手法量学标准的健全与完善奠定了基础，也为后续的研究工作提供了有价值的指导。

但是也必须看到，目前的这些研究还比较杂乱，无论是研究方法，还是研究得出的结论，都未能达成比较统一的意见，有的甚至出现了一些相反的研究结果。需要从这些问题中反思原因、总结经验，不管是对于动物实验或是临床试验，都应该严格控制研究过程中的定性定量标准，这样最后才能得出令人信服的研究成果。目前较多是对于针刺手法中某一个或两个因素的研究，针刺手法量学不仅包括时间、频率，还应该包括针刺的方向、力度、幅度、深度等众多因素，在今后的工作中，对于这些因素以及对于综合多因素的研究十分必要。在针刺手法量化的研究中，还应该考虑诸如腧穴本身的特异性作用、不同医师手法的差异、患者对于针刺的反应等其他因素的影响。已有学者[21]将信息化技术融入针刺手法量化的研究中，为针刺手法的数据采集和分析提供了更好的途径。针刺手法仪等仪器的应用也使针刺手法量化的研究更趋于标准化，随着这些新技术的进一步完善和更多研究工作的继续进行，相信未来关于针刺手法量化的研究会更加成熟，从而促进针刺治疗更好的发展。

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