医院各部门在抗菌药物临床应用管理中的作用

莫菊彩，黄廷球，管敏慎

(浙江省台州市肿瘤医院·浙江省温岭市第二人民医院药剂科，浙江 台州 317502)

卫生部制定了《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》)，要求医疗机构严格落实抗菌药物分级管理和处方点评制度，并多次开设视频教育课堂，结合“飞行检查”的形式展开全国抗菌药物临床应用的专项整治行动，加大了对抗菌药物不合理应用行为的监督和处理力度。为此，笔者就医院各部门在抗菌药物合理应用中的作用谈谈看法。

1 医院管理层应制订相关制度并持之以恒地落实

今年是抗菌药物管理年，也是等级医院评审年。为了全面分解落实《办法》的各项措施，也为了医院自身的良性发展，医院管理者应协调院内各部门关系，联合医务、药学、感染科、临床微生物、护理、纪检科、信息科等部门共同努力，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用，共同应对多重耐药菌的传播，形成一套行之有效的抗菌药物应用管理模式。医院需要一套用于控制院内感染的规范流程，使各部门各岗位的医务人员共同协作，尽量防止耐药菌产生，避免使用抗菌药物。医院应当对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后，方授予处方权和调剂权。医院需制订1套合情合理的奖惩措施，使各项制度能得以有效落实，形成一种合理使用抗菌药物的良好氛围。

2 临床医师需修正各自的用药行为

2.1 参照技术规范合理使用抗菌药物

《抗菌药物临床应用指导原则》是我国抗菌药物合理应用的技术规范，共分四部分，一是抗菌药物临床应用的基本原则，二是抗菌药物临床应用中的管理，三是各类抗菌药物的适应证和注意事项，四是各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，分别就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理进行了阐述并提出了要求。同时列举了一部分常用抗菌药物的适应证、注意事项及常见细菌性感染的病原治疗原则，以指导临床医师提高感染性疾病的抗菌治疗水平，防止滥用抗菌药物。卫生部还发出了《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，着重就外科预防用抗菌药物、喹诺酮类药物应用、抗菌药物分类管理以及细菌耐药预警作出了明确规定。临床医师应认真学习这些规范，并严格按规定用药。

2.2 利用标准治疗指南和临床路径选择品种和治疗方案

标准治疗指南是依据特定医疗系统的专家，利用已明确的研究证据，根据当前的知识水平和经验，对常见的健康问题优先推荐的药物及非药物治疗方案。制定与推广标准治疗指南是WHO促进合理用药的建议之一，也是推行国家基本药物政策所必需的条件。它可在特定临床条件下为医师提供临床诊疗的参考，为从业医师，尤其是低水平的从业医师提供用药指导。“临床路径管理”是指针对一个病种，制订出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使患者从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。自2009年中国出台新医改方案后，作为公立医院改革的重要内容，卫生部一直在各大医院试点推行这一工作。实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性;提高医院资源的管理和利用水平，加强临床治疗的风险控制;缩短患者住院周期，降低费用。特别是对于外科手术患者，按照临床路径管理，可大大降低围手术期预防性抗菌药物的使用率和使用强度。

2.3 及时更新抗菌药物相关知识

随着现代医学的不断发展，临床专业分工越来越细，临床医师往往更注重自己本专业相关领域的发展，对抗菌药物知识的学习和更新不及时，导致对抗菌药物的不合理使用和过度使用。继续教育是知识更新的重要途径，临床医学日新月异，新疗法、新药品层出不穷，临床工作者必须通过各种方式参加继续教育，更新知识与观念，以正确理论来指导临床实践。

2.4 注重围手术期抗菌药物的合理使用

据报道，我国医院外科系统抗菌药物不合理使用甚于内科系统[1]。外科医师需重视外科手术的质量管理，如手术切口、手术创伤、手术技能、消毒、麻醉、换药等，而不能过分依赖抗菌药物。应分清手术类别，针对手术部位易感菌株选择合适的抗菌药物，并选择合适的给药途径和给药时间。掌握抗菌药物的类别，浓度依赖性的药物如氨基苷类、氟喹诺酮类，一般只需1 d给药1次;而β－内酰胺类药物等时间依赖性的抗菌药物，一般需要每天多次给药，才能保持有效血浆浓度。医师应熟悉抗菌药物的半衰期和作用维持时间，确定合理的给药剂量和给药间隔。

2.5 重视病原学检查

临床抗菌药物应用包括经验治疗与目标治疗，一般怀疑细菌感染时应先采集标本进行细菌学检查，如细菌培养与药物敏感性试验，在等待细菌学检查结果时可先据患者临床情况开始经验性治疗，待获得细菌检查结果后调整抗菌药物开始目标性治疗。同时，每次细菌学检查结果也为下次经验治疗提供了参考依据。对于ICU、呼吸内科等重症患者，可采取抗菌药物降阶梯治疗[2]，即一入院就选用单一、广谱强效的抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，48～72 h后根据微生物学检查药物敏感性试验结果，调整抗生素的使用，使之更有针对性。而对于感染不能控制或疗效不佳的患者，更需参照药物敏感性试验结果更改抗菌药物的医嘱或提高抗菌药物的级别，以体现抗菌药物使用的安全性、合理性和有效性。

3 药剂科在抗菌药物应用管理中的作用

3.1 加强抗菌药物的购用管理

《办法》要求，医院购进抗菌药物优先选用《国家基本药物目录》《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。并制订抗菌药物供应目录，严格控制医疗机构购用抗菌药物的品种数量。药剂科通过抗菌药物管理小组，并经过药事管理与药物治疗委员会的讨论审核后，对抗菌药物目录进行全面梳理，清退或更换存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或违规促销使用等抗菌药物品种或品规。因特殊需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。对于新引进的抗菌药物品种，应进行充分的评估论证，内容包括药物的抗菌谱、作用特点、效价比及对临床耐药趋势的潜在影响等。

3.2 药师在抗菌药物使用管理中的作用

药房药师要做好抗菌药物的请领工作和库存管理，保证目录内的抗菌药物供货充足，避免缺药断药引起的临床频繁更换抗生素而导致用药不规范，及诱导耐药菌的产生。药师要加强处方质量和药物临床应用管理，将处方审核、发药、核对与用药交待等落到实处;并具备与医师和患者沟通的能力，对不规范、不合理处方给予登记并退回修改;药师必须积极参加继续教育学习，及时更新和补充相关知识，才能做好药学服务。具体来说，临床药师可通过参与查房，为临床提供相关药学信息，协助临床医师完善给药方案;通过分析全院的细菌耐药变化，为临床选择合适的抗菌药物提供参考;通过病例讨论、病历分析来纠正临床一些常见性的用药错误，如抗菌药物不合理的溶剂选择、不合理配伍等;可利用患者出院带药，开展用药指导;也可利用药物咨询时间，为患者及家属宣传与生活密切相关的抗菌药物使用知识，讲解滥用抗菌药物的危害。

3.3 重视抗菌药物处方点评

根据《处方点评管理办法》，加强对抗菌药物处方及医嘱的专项点评;及时反馈并纠正临床的不规范、不合理处方及超常抗菌药物处方，如抗菌药物应用比例和强度过高，抗菌药物品种选用层次偏高，无指征使用抗菌药物，未按抗菌谱合理选用药物，抗菌药物使用时间过长，给药剂量、途径、频次不合理等，提醒并规范临床医师对抗菌药物的合理使用。

4 检验科应定期公布近期病原微生物的耐药性资料

自青霉素问世以来，不同的抗菌药物为人类各种感染性疾病提供了多种有效选择。然而，随着抗菌药物的更新换代和滥用，细菌耐药性飚升，耐药菌感染迅速成为临床治疗的棘手问题。近年来，合理使用抗菌药物以防止或延缓细菌耐药性的研究日渐受到重视，各医院根据本地区的耐药情况对抗菌药物进行“策略性替换”或“循环用药”[3]，或许能延长抗菌药物的使用寿命。微生物室应定期发布细菌耐药信息，建立耐药预警机制，及时反馈药学部门和临床科室，指导药物筛选及临床应用，也为医院管理层调整抗菌药物用药目录提供依据。

5 院感科需开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作

院感科采用目标性监测，由专职人员深入病房，对发生院内感染的患者进行相关因素调查，包括一般因素、发生感染时间、基础疾病、有无侵入性操作及机械通气，是否入住呼吸科、ICU等危险因素;结合细菌耐药性数据，判断抗菌药物使用的合理性;每月定期对归档病历进行回顾性调查，内容包括抗菌药物的使用情况、细菌学送检率及药物敏感性试验情况;对外科清洁手术预防使用抗菌药物情况进行统计分析、汇总制表，内容包括清洁手术预防用抗菌药物使用率、抗菌药物用药时机的合理率、抗菌药物品种选择合理率、抗菌药物使用疗程及联合用药情况;并对各类监测结果在局域网上给予公示，定期与临床各科主任进行沟通交流，督促各临床医师做好细菌学检查与药物敏感性试验，以提高送检率，降低抗菌药物使用率。

6 护理干预

医院感染管理目标是以隔离、防护、消毒技术工作为重点，采取护理干预，执行严格的护理管理和护理操作，对预防和控制院内感染发生与传播至关重要。从《办法》来看，抗菌药物临床应用管理并未对护士提出具体要求，但在具体治疗工作中，护士每天接触大量的抗菌药物，应了解各类抗生素特别是新药的药理特点和应用原则。应加强护理人员抗菌药物合理使用及不良反应监测方面的知识及技能培训。因每一类抗菌药物的给药频次和给药间隔不同，护理团队如果在日常审核时能体现对处方和医嘱的干预作用，将提高抗菌药物疗效，降低不良反应的发生。从《抗菌药物临床应用指导原则》来看，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 min～2 h，抗菌药物用药时机合理率的提高需要护理部门的配合和落实。

7 医院充分利用信息化手段促进抗菌药物合理使用

为更好地遏制滥用抗菌药物行为和控制院内感染，应用电子病案信息化系统的智能化功能[4]，可以为加强抗菌药物合理使用管理搭建平台。卫生部颁布的《电子病历系统功能规范》第三十条第一项第3款规定“按照临床合理用药有关规定，当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时，系统提示警示功能。”第五十四条第二项第1款规定了应当具有“提供对超剂量、超时间、多联使用抗菌药物的处方和医嘱自动筛查和报告功能。”这些对规范抗菌药物的合理使用极为重要，所以应推进电子病案信息化系统对抗菌药物的智能化管理。

8 纪检监察科需建立临床应用情况通报和诫勉谈话制度

在商品经济环境中，不同利益方出于逐利的目的，使抗菌药物的使用出现了一些问题，这些问题往往不能通过专业知识的培训得以纠正，需要纪检监察科采取强有力的措施进行干预。对临床科室和医务人员抗菌药物的使用量、使用率和使用强度等情况，纪检监察部门应当进行排名并予以公示，对排名后位或发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报，造成严重后果的可责令暂停执业或依法给予行政处分。

抗菌药物的合理使用是当前医院管理的重点工作，只有领导重视，多部门配合，不断地进行教育培训、监测、反馈、整改，才能纠正和转变错误的用药观念、用药行为、用药习惯，切实减少抗菌药物的不合理使用。

[1]肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考[J].中国执业药师，2011，8(4):4 －9.

[2]易冬玲.抗菌药物降阶梯治疗特点及临床应用[J].重庆医学，2011，40(21):2162.

[3]张 宏，马守江，刘振波.抗菌药物使用策略[J].医学信息，2011，24(6):4040.

[4]刘爱军，王 韬.基于电子病案信息化系统平台的抗菌药物管理的探讨[J].中国病案，2011，12(8):33－34.