基层医院抗生素使用的现状及管理模式探讨

薛彦宁

(陕西省榆林市第二医院药剂科，陕西 榆林 719000)

抗生素是临床最常用的药物，随着临床的滥用，耐药细菌越来越多，且耐药程度不断增高，耐药菌的产生速度已远远超过了抗生素的研发速度，引起医院感染率升高。为此，笔者分析我院及国内其他医院抗生素使用现状，以了解目前医院抗生素使用情况，并探讨抗生素的管理模式，报道如下。

1 抗生素使用现状

1.1 适应证不规范

由于不能区分病毒感染与细菌感染，经验性使用抗生素抗感染是临床普遍现象，将抗生素等同于消炎药，对发热、咳嗽患者毫不犹豫地使用抗菌药物，认为广谱抗生素比窄谱抗生素好，新的比老的好，贵的比便宜的好，使用种类越多越能有效地控制感染，频繁地更换抗生素，而且一旦有效就停止使用。这不仅导致治疗效果差，且使耐药菌株增加，可能导致病情加重。这种现象在基层医院更明显[1]。

1.2 使用方法不规范

抗生素使用不规范也是临床抗生素不合理使用的问题之一，包括不规范联用，使用剂量过大或不足、时间过长或太短，使用起点过高、频繁换药，忽视围术期用药，重术后用药，忽视药物的相互作用、毒副作用和患者的身体情况等问题。

1.3 病原学检测缺乏

联合用药或使用广谱抗生素来“覆盖”诊断并不明确的致病菌，是住院患者抗菌治疗的特点。微生物实验室检查较少，用药针对性较差，经验性地或在亲属要求下使用“好药”，致使用起点高，多以第3代头孢菌素作为首选，但可能并未获得预期效果，反而导致二重感染的发生，再转为窄谱抗生素。这是因为疾病的细菌谱在不同时间、地区发生变迁。对医院近年来呼吸道感染的细菌谱及耐药性变化情况研究表明，机会致病细菌引起呼吸道感染增多，考虑到住院时间和经验用药对细菌谱和耐药谱的深远影响，因此，加强早期细菌培养及抗生素敏感性的研究，才能掌握临床感染的特点，并为经验治疗及针对治疗提供借鉴[2－3]。

1.4 行政管理不到位

虽然国家出台了一系列的行政干预政策，如《抗菌药物临床应用指导原则》《医院感染管理办法》《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，但各级卫生行政部门和各级各类医疗机构不够重视抗生素临床应用管理工作。卫生行政部门监管相应滞后。因此，各级医院还有待加强临床医生学习国家相关政策法规，进行感染性疾病及抗生素治疗的充分训练，行政干预临床为合理使用抗生素的目标实现提供契机[4]。

2 抗生素管理模式

2.1 加强政策执行力度

医院领导应重视国家政策，贯彻国家的相关政策要求，认真组织学习《抗生素临床应用指导原则》，组建相应组织机构，建立处方和医嘱的医疗质量考评制度管理，建立和形成抗菌药物使用监督管理体系，成立由分管院长、药剂科主任、医务科长及各临床科室、护理部、检验科、财务科等部门负责人为成员的监测专家委员会，把关抗生素入院的种类、数量，负责组织学习和贯彻抗生素使用管理的相关文件精神，定期通报院内感染细菌谱的变化特点及抗生素耐药情况，调查分析住院部抗生素使用合理情况，以限制抗菌药物处方分级控制使用管理为指导，通报评判结果，做出相应奖惩措施。建立抗生素专家会诊制度，对于各种疑难重症感染病例或特殊病例，临床医生可随时提出申请，组织有经验的抗生素专家，帮助制订抗生素治疗方案。加强政策的执行力度，对合理使用抗生素提供指导意见，从而统一全院广大医务人员的思想，营造良好的抗生素使用管理氛围。

2.2 系统培训机制

定期进行抗生素使用相关问题等学习与培训，由医院药事管理委员会和药物治疗委员会负责，发挥其监管职能。形成有效的沟通机制，共同制订抗生素使用管理措施，形成细菌监测机制，及时通告病原菌的发生率及抗生素敏感性统计分析，提高医院细菌阳性检出率，分析细菌耐药特点，遏制医院内病原菌分布扩展及耐药率上升趋势，加强临床用药的督导，提高临床合理化使用抗菌药物的水平。各科室可以自行组织或者与企业合作组织各类抗生素研讨会，了解抗生素发展新动向，交流抗生素使用经验。药剂科也可定期出版《药讯》，报道用药有关讯息，通报统计结果，将使用中存在的问题及时反馈临床，为临床抗生素的合理使用管理打下坚实的基础[5－7]。

2.3 耐药性监测体系

临床的细菌耐药监测具有重要意义，可全面地掌握细菌的耐药性和流行趋势，根据药物敏感性试验结果合理选择抗菌药物，以有效减少耐药性的发生，从而指导科室用药。监测体系应以检验科微生物室对临床标本的检验为基础，对各个科室逐步开展患者血清标本检测，每科室定期上交检测报告，如泌尿系感染病原菌的耐药性监测、呼吸道感染病原菌的耐药性监测、儿科感染病原菌的耐药性监测、重症监护病房呼吸机相关性感染病原菌的耐药性监测等。检测样本可包括空气、床旁、空调系统、医护人员外套和手等，并由各科室专人(科室负责人)负责分析报告结果，将细菌的耐药性和流行趋势的报告在全院发布通告。建议采取强制性规定，要求开始经验治疗前均常规送检细菌培养，从而全面地了解细菌的耐药性和流行趋势，为指导科室用药和进行抗菌药物的使用管理提供依据。

2.4 抗生素规范使用

遵循抗生素用药指征，首选敏感、窄谱和价廉的抗生素，避免同时使用2种或2种以上的抗生素等;若不能确定是否罹患细菌感染性疾病，应尽早进行病原学的检测，确定致病菌种类及其对抗生素敏感度。如果根据临床诊断能预测最可能的致病菌种，可选择适当的药物进行经验性治疗，然后根据细菌学检查结果选择合适抗生素进行针对性治疗，所以医生对各种致病菌的好发部位、临床表现、对抗生素的敏感度及其耐药性发展情况有所了解，才能提高经验治疗成功率。选择抗生素时，应全面了解和熟悉各类抗生素的分类、抗菌谱、致病菌耐药性及其变迁情况、作用机制、药理作用、适应证、禁忌证、不良反应、制剂、剂量、给药途径与方法、药代动力学特点等信息;使用抗生素时还应考虑患者的生理、病理、免疫等状态，比如新生儿、幼儿、老年患者、妊娠妇女及哺乳妇女等特殊人群;清楚疾病发展规律，及与基础疾病的关系，这对于优化治疗方案具有重要意义;并根据治疗方案的效果评估合理更换、保留或者增加药物。医院每年组织临床科主任针对本专科特点，编制《抗菌药物合理使用手册》，下发每位临床医师参照执行，对预防性应用抗菌药物进行细化[8]。只有符合以上抗生素的规范使用原则，才能做到因病施治，合理用药，杜绝开大处方、乱用药、滥用抗生素。

2.5 抗生素分级管理

国家将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用3类，因此对不同抗生素进行分级管理有助于管理水平提高。在治疗轻度与局部感染患者时，首选非限制使用抗生素，即一线抗生素以单一抗生素治疗为主，尽可能避免联合用药，治疗时间不能超过3 d，以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注;对于严重感染、免疫功能低下者，合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗生素，但应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名;特殊使用抗生素应从严控制，须符合临床用药指征，且有确凿的临床依据，通过抗感染或有关专家会诊的一致同意，由高级专业技术职务任职资格医师签名，方可使用;紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗生素，但仅限于1 d，次日须重新经高一级或更高一级医师签名，方可继续使用，否则药房有权拒绝发药。实践表明，抗生素分级管理已初显成效[5]。

2.6 督导机制

临床用药督导是由院长、医务科、药剂科、检验科及临床各科室有关人员组成临床用药督导小组，根据有关法律、法规及医院规章制度相关规定，监督、检查、指导临床患者用药。开展全院抗生素使用监督检查工作，由药事委员会负责，汇同医务科、质控办定期与不定期对全院抗生素的使用情况进行检查，通过随机抽查个人学习记录，现场提问，翻阅病历、处方，及时发现抗生素存在的隐患，避免不良后果。抽查结果评分量化录入计算机，且将考评结果纳入医院医疗质量和综合目标管理考核体系。根据情况，对不规范使用者，给予通报批评、停止处方权、经济处罚等处理，且滥用抗生素的医生将面临不能或延缓晋升;对认真执行抗生素使用有关制度，安全、合理、经济使用者，给予表扬、奖励，并与医生的职称评定等级考核挂钩。建立临床药师查房制度，药剂科高级职称临床药师每周1次深入临床一线检查，临床药师查房成员由药剂科骨干组成，分别负责不同重点科室的用药检查，主要工作内容为检查患者治疗处方合理性，回答科室用药咨询，了解药品在使用过程中存在的问题，加强医、药、护、患的关系，并将查房结果通报。从而实现抗生素应用过程中事前(药师查房)、事中(临床用药督导)、事后(合理用药检查)3个过程监控。

[1]王建松.基层医疗机构滥用抗生素情况调查与分析[J].基层医学论坛，2009，23(13):768.

[2]张健康，伏 冉，马 泰，等.继发性腹膜炎致病菌和耐药性危险因素分析[J].安徽医科大学学报，2010，45(6):785－788.

[3]张 锐，杨再国.2007～2008年呼吸道感染的细菌谱及耐药性变化的比较分析[J].西部医学，2010，22(4):651 －653.

[4]于 丽.抗生素合理使用:觉醒的意识——行政干预为抗菌药合理应用打造绝佳契机[J].中国处方药，2008，12(81):40－44.

[5]孙素馨.我院开展抗生素分级管理的实践与体会[J].实用医技杂志，2006，13(16):2 860 －2 861.

[6]张旭华，庞 力.临床病原菌检出率及抗生素敏感性统计分析[J].检验医学与临床，2010，7(23):2 565 －2 566，2 568.

[7]彭彦孟，孟德胜.规范和监控抗菌药物在医院临床中的使用[J].中华现代医院管理杂志，2006，4(12):87－88.

[8]高延新，贾 氢，楼 林.加强临床用药管理督导促进抗菌药物合理应用[J].西北国防医学杂志，2003，24(4):292 －293.