宫外孕100例的药物保守治疗分析

亢奇 张乔 亢飞

河南省灵宝市第一人民医院，河南 灵宝 472500

宫外孕100例的药物保守治疗分析

亢奇 张乔 亢飞

河南省灵宝市第一人民医院，河南 灵宝 472500

宫外孕;药物保守治疗

异位妊娠又称宫外孕，指受精卵着床于子宫腔以外的任何部位，是妇产科常见的急症之一，也是孕产妇的主要死亡原因之一。近年来，宫外孕的发病率逐渐上升，且未生育者和未婚者的发病率亦有明显升高趋势，为此保留患者的生育功能，显得尤为重要。目前，随着血β－HCG放免方法的改进，高分辨阴道B超及腹腔镜诊断的推广应用，大多数宫外孕可以在未破裂前得到诊断，腹腔镜亦是一个有效的治疗手段，但仍有不少患者因为惧怕手术仍然选择非手术治疗。因此药物保守治疗临床应用仍然是其较好的选择，我科自2007年1月至2010年1月收治宫外孕患者100例，经采取保守治疗后，取得较满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组100例宫外孕均系我院住院患者，均有生育要求，年龄18～43岁，平均年龄26岁，其中13例为重复性宫外孕，有人工流产史66例，有盆腔炎史16例，有不孕症病史33例，其中原发不孕9例，继发不孕24例，停经时间35～68天，平均46.5天。临床确诊为未破裂型宫外孕，无休克征，符合以下诊断条件:①有停经史和/或不规则阴道出血史，伴有下腹疼痛，妇科检查一侧附件区有触痛包块。②B超示:宫腔内无孕囊，内膜增厚，一侧附件区可见混合性包块，直径1.5～5.0cm;③β－HCG(158～6350u/ml);④无心、肝、肾、血液异常。

1.2 治疗方法

应用甲氨蝶呤(MTX)1mg/kg，单次肌注。联合中药治疗，方药组成:炒蒲黄15g，五灵脂15g，槐花15g，白及9g，红藤25g，蜈蚣2条，罂粟壳9g(腹痛严重者加元胡15g);如患者β－HCG下降很低时(50u/m1以下)则改为以下方药组成:炒蒲黄15g，五灵脂15g，红藤30g，桃仁9g，赤芍15g，归尾15g(包块大则加三棱15g，莪术12g)。每日一剂，水煎，早晚各一次分服。阴道出血时间长者同时用抗生素预防感染，支持对症治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 密切观察血压、脉搏等生命体征的变化，详细记录腹痛的性质及伴随症状，阴道出血情况。

1.3.2 于用药后至少每周1次动态观察血β－HCG变化情况。

1.3.3 B超监测盆腔内包块大小，每周1次或每2周1次。动态观察盆腔内异位妊娠包块的变化，监测子宫直肠凹积液的变化。

1.4 疗效判断标准

1.4.1 成功:临床症状消失，无腹痛，阴道出血停止，血β－HCG降至正常，妇检及B超盆腔内异位妊娠包块吸收，或盆腔血肿包块缩小大于1/2。

1.4.2 保守失败:在治疗过程中，β－HCG不断升高或持续高值不降，盆腔内异位妊娠包块增大明显，或突然出现下腹剧烈疼痛，合并盆腔感染或短期内迅速增多等内出血征象，而必行手术治疗。

2 结果

2.1 用药反应用药后一周左右，68例患者出现一过性腹痛，生命体征平稳，盆腔内异位妊娠包块增大不明显，腹腔内积液未见明显增多，未作处理，自行缓解;46例患者出现轻微恶心，6例患者白细胞轻度下降，未处理，自行恢复正常;5例伴有轻度腹泻未做特别处理，自行缓解。

2.2 血β－HCG的变化入院时血β－HCG平均值250～85u/l，用药后有21例1周左右出现β－HCG一过性升高，其中8例β－HCG升高明显(4500u～7000u/ml)，一周后23例开始下降，28～42天降至正常，余56例14～30天降至正常，平均20.5天。

2.3 盆腔内包块的变化用药前附件区包块平均直径约3.5cm，用药后一周内有29例包块增大，最大直径达6cm，20例两周内逐渐缩小，9例包块增大(3～4cm);71例一周内包块未增大，三周内逐渐缩小。一月后有58例包块消失，42例包块明显缩小;两月后复查B超有7例附件区包块仍存在，直径2.0～3.5cm。

2.4 血常规、肝肾功能变化及月经恢复情况所有病例血常规及肝肾功能无明显变化。月经恢复正常时间35～50天，平均40天。

2.5 成功率100例患者保守治疗成功91例，7例用药后出现输卵管妊娠破裂或流产并腹腔内出血多，改为腹腔镜手术或开腹手术治疗，2例因合并盆腔感染行腹腔镜手术治疗，药物保守治疗成功率91%。

3 讨论

宫外孕是受精卵于子宫腔以外着床，95%左右会发生在输卵管，其中约78%为壶腹部妊娠，其次为峡部、伞部，间质部较少见。宫外孕的发病因素大多与反复人流、慢性盆腔炎、宫外孕史、试管婴儿、子宫内膜异位症等有关，其典型症状表现为停经、腹痛、阴道出血。宫外孕是妇科一种危险的急腹症，必须高度警惕，一旦有上述典型现象出现时，应住院严密观察，及早明确诊断及时处理，以减少或防止腹腔出血，避免因出血过多而发生严重后果。近年来随着人们对宫外孕的认识和诊断技术的提高，大部分输卵管妊娠可在破裂前确诊，为非手术治疗提供了有利条件。一般宫外孕在未诊断明确或未明确病灶部位前，多采用药物治疗为主，如果有腹腔出血者，多以手术治疗。采取药物保守治疗宫外孕，关键是杀死存活胚胎和滋养细胞，此方法简单、方便，且对患者损伤小，同时能够保留输卵管及生育能力。研究认为，甲氨蝶呤(MTX)1mg/kg单次肌注，且不用四氢叶酸解毒，疗效肯定，副作用较小。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，能抑制叶酸二氢还原酶，干扰DNA、RNA和蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞分裂，以至胚胎萎缩死亡，同时还具有杀胚迅速、疗效确切、副作用较小等优点，也不会增加以后妊娠的流产率和畸形率的发生。联合中药应用以杀胚、活血化瘀、消瘀散结为主要治则，蜈蚣含蜈蚣毒(组胺样物质及溶血蛋白质)可杀灭胚胎滋养细胞，炒蒲黄、五灵脂、槐花、白及的功效是止血化瘀，赤芍、桃仁、归尾活血化瘀，三棱、莪术软坚散结，使血流增加，改善微循环状况，促使散瘀有一定作用，并能促进腹腔淋巴管吸收血浆蛋白及促进单核巨噬细胞的机能，对促进盆腹腔内血液及血肿的吸收有一定的意义。两种药物合成，效果理想，成功率达90%以上，国内文献报道单用中药治疗异位妊娠，其成功率47.1%～66.6%。用药过程中个别患者出现反应性β－HCG升高及一过性腹痛，应仔细鉴别，不要误认为治疗失败行手术干预，如包块增大明显，有破裂征象及早手术，但有学者认为宫外孕有胎心搏动或血β－HCG大于4000～6000u/ml不宜保守治疗。我院采用甲氨蝶呤单次肌注结合中药治疗宫外孕，适当扩大了传统的药物保守治疗宫外孕的适应范围，且此方法简单、安全、有效;药物保守治疗对患者损伤较小，明显减轻了患者的痛苦和经济负担，避免了开腹手术的创伤和术后并发症，尤其适用于要求保留生育功能的年轻患者，值得临床进一步选择应用。

R714.22

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1007－8517(2012)15－0098－02

2012.07.05)