应用清肝散治疗肝硬化腹水的体会

崔淑红

吉林省双辽市中医院，吉林 双辽 136400

应用清肝散治疗肝硬化腹水的体会

崔淑红

吉林省双辽市中医院，吉林 双辽 136400

肝硬化腹水;清肝散;治疗

肝硬化中医称“积聚”症，肝硬化腹水为“膨胀”的范畴，肝硬化成因非常复杂，多由各种慢性肝病延续发展而来。多虚实并存，本虚而标实，肝脾肾三脏不足为本虚，气血水互结为标实。停水为标，血瘀为本。主病在肝。在治疗上，万变不离其宗，以养肝血，化肝瘀，行肝气，解肝郁，祛痰湿，通经络为治疗大法。不论病情发展到何种阶段，都应针对“瘀”来治本、或兼治各种标证。

肝硬化中焦病变为多，积聚的发生，多因情志抑郁，饮食不节，内伤等。致使肝脾受伤、脏腑失和、气机阻滞、瘀血内停，日久渐积而成“积聚”。正气不足是本病发生的主要原因。其病初在肝，传脾而重，传肾更重。瘀血郁肝是病原，气虚脾弱是病体。当肝硬化出现腹水时，是病入晚期的表现，是脏腑大虚之后果。病初在肝，病久入络。治疗应重于脾肾，再以肝脾肾三储论治。而用药“一病必有一方，一方必有一主要”，这是徐灵胎氏的临床心得，也是医家不传之秘。中医治病贵在辨证论治精当，重在理法方药之兼备。

1 治疗

1.1 清肝散瘀，软坚消癥 用桃仁、羚羊角、土虫、全虫、赤芍、三棱、蜈蚣等为软缩症瘕痞块的有效药物。

1.2 扶正固本 用生黄芪、人参须。生黄芪性温，对于肝弱不升的病情最为适合;人参须补气健脾而通络脉，与生黄芪同用更加强其补气消食作用，二药合用大补肝经之气。

1.3 行气解郁 郁结是肝病发展的枢纽。调和气血在肝硬化各期治疗中有着相当重要的地位。药用香附、川芎、柴胡、白芍等。

1.4 利水除胀 消除腹水是减轻胀满、控制病情发展的关键。对肝硬化高度腹水者，审其人形体尚实，体质尚健康者，可选甘遂10g、大戟10g、海藻20g等以峻逐水邪，通利二便，水下即停。

自拟清肝散，方解:桃仁、羚羊角、土虫清肝散瘀;海藻、山栀、地龙、全虫、蜈蚣、山甲、三七、赤芍软坚消癥，通经活络;佐山药、人参须、生黄芪、内金、白芍、牡蛎、当归健脾益肾，养肝生新;用香附、川芎、川军解郁通行十二经脉，攻效清肝散瘀，软坚消癥，解郁固本。为治疗肝硬化的有效方剂。以上诸药共细末备用。

2 典型病例

石某，40岁，2011年6月23日初诊。腹胀9个月，2010年曾诊断为肝硬化，确诊为肝硬化晚期。

上级医院同位素诊断报告:肝位置正常，外形缩小，边缘欠整齐，失常态，肝内放射性分布欠均匀，左叶稍大，脾区可见大量放射性浓聚，此为肝弥漫性病变。

超声波检查:肝上界在4肋间，肝区波型较微小，复波迟钝，脾厚7cm，下界不清，侧卧位，腹水量大。肝功:谷丙转氨酶115U，谷草转氨酶127U。

在某医院6月9日化验单，血红蛋白60g/L，红细胞2.0×1012/L，白细胞3.9×109/L。腹水化验:未发现癌细胞，血沉:第1小时32mm，第2小时63mm。

6月23日一诊:面色晦暗微黄，巩膜已黄染，腹部高度膨隆，腹皮绷紧，腹壁脉络显露，脐突起，肌肤干燥，形体消瘦，肋下胀满，少食胀满难忍，口干苦，大便秘，3～4日一行，小便短少，舌少津，苔白腻，脉弦数，肝肋下1cm，脾肋下4cm，高度腹水，下肢不肿，肝郁日久，疏池失司，气血瘀滞，水道不通，水与热互结于阳明，阳明腑实，则腹部膨隆，胀满难忍。病热很急，用一般攻阳明经药物不能胜任。法宜急则治标，用大剂攻下泄热遂水药物。用二丑30g、茯苓20g、川军10g、白术15g、榔片15g、炙甘遂2g、炙大戟2g、海藻20g、木香5g。

6月27日二诊:上方服2剂，每日1剂，每日早服清肝散6克，服至痊愈。早服之意，在《内经·四气调神大论》中说: “春三月，此胃发陈”，清晨阳气升发推陈出新，用以散瘀清肝，以助肝经升发之力。一年春为肝木，一日晨为肝木。所以此时用行散之药。服用上药后，小便量稍增，腹部见松。药虽中病但药力不足，再以上方增其药量。二丑30g、茯苓30g、川军10g、白术15g、榔片20g、炙甘遂5g、炙大戟5g、海藻20g、木香5g。

6月30日至7月3日:上方又服6剂，现胀满略减，稍能进食，但下午低热，有郁热外露之象。以前方加茵陈30g、胆草20g，清热利湿。

7月10日上方6剂，腹膨大消，脉沉弦，再拟行气逐水，佐以扶正之剂。方用茵陈30g、胆草2g、二丑30g、茯苓30g、川军10g、白术20g、榔片20g、炙甘遂10g、炙大戟5g、海藻20g、木香5g、党参30g、生芪30g。

7月16日上方加减服6剂，现已不觉胀了，日进食增加，大便正常，下午体温36.5～38.0℃，自觉乏力，脉数，邪气已去七八，已显正虚，气虚发热。应以补脾土。此时中午服补中益气丸2丸，续用山药30g、党参30g、生芪30g、二丑30g、茯苓20g、川军10g、白术30g、榔片20g、炙甘遂10g、炙大戟5g、海藻20g、木香5g。

7月22日前方加减再服12剂，现仅少量腹水，治疗本病屡行攻伐水湿，本易伤阴，故以攻补兼施，清热滋阴逐水之品。方用山药20g、茯苓20g、川军10g、白术20g、海棠20g、木香5g、知母20g、炙鳖甲20g。晚睡前加服六味地黄丸2丸。

8月2日服上方3剂，下午体温降至37.3℃，腹水全消，小便量 2000ml，大便日1次，手心热，脾肋下4cm，脉弦数，舌尖红，苔白。再以上方加减服6剂，午服补中益气丸2丸，睡前服六味地黄丸2丸。

8月5日前药尽剂，体温正常，腹水全消，精神初振，身体见胖，脉沉滑。脾肋下3cm。本着“大毒治病，十去其六”的原则，停服峻剂，续服两周清肝散、补中益气丸、六味地黄丸，再以浆粥自养，以利于巩固病情及身体康复。

现随访病人工作一年，病情稳定。

本例为肝硬化腹水晚期。症为血瘀，水膨。当时属病重至极，有急转直下之势。据其肿胀俱急，口干便秘等体征。未出现便血，认定尚在可攻之时。应以急则治标，标本兼顾的原则。所以在峻下腹水的同时加服清肝散。也就是治本散瘀，贯穿于治疗的全过程。攻其腹水非用峻烈之品，猛攻其邪，是不能奏效的，因此选用炙大戟、炙甘遂、二丑、川军等药，而治疗遵照阴阳五行生长规律，终于战胜其病邪。

R575.2

A

1007－8517(2012)22－0089－02

2012.09.13)