急性外伤性颅内血肿清除术后迟发性血肿32例分析

薛志伟 周建安 邓志伟 欧文岳

（广东省清新县人民医院脑外科，广东 清新 511800）

我院自2003年3月至2011年5月共收治32例急性外伤性颅内血肿，在术中或术后发现继发迟发性血肿，治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男24例，女8例，年龄12～71岁，平均31岁。致伤原因：车祸伤25例，高坠落伤7例。所有病例伤后均有不同程度的意识障碍，GCS 9～12分者8例，GCS≤8分者19例，其中GCS 3～5分者5例。17例血肿侧瞳孔散大；双侧瞳孔散大3例。本组23例对侧有头皮损伤，同侧有9例。9例多发伤中，3例合并肋骨多发骨折（其中2例合并血气胸）；2例股骨骨折，2例胫骨粉碎性骨折并内侧膝副韧带断裂及前交叉韧带断裂，1例脾破裂，1例小肠破裂合并膀胱破裂，其中3例合并失血性休克。

32例原发血肿均行开颅血肿清除并去骨瓣减压。合并伤处理：2例血气胸，1例脾破裂，1例小肠破裂合并膀胱破裂并失血性休克，开颅血肿清除术同时分别行胸腔闭式引流、脾切除；小肠、膀胱修补术。四肢骨折待颅脑损伤病情稳定后行钢板内固定术。

1.2 首次CT检查

多发颅骨骨折11例，血肿对侧颅骨骨折17例；6例有脑挫裂灶。术前首次CT提示：25例为对冲伤所致脑挫裂伤并硬膜下血肿；4例硬膜下血肿侧亦有颅骨骨折，伴骨折处硬膜外血肿2例（术前CT硬膜外、下血肿重叠，术中证实为复合血肿）。其中硬膜下血肿23例，硬膜外血肿9例。血肿量最大90mL，最小20mL，中线移位0.8～2.0cm不等。

1.3 迟发性颅内血肿情况

发现迟发性颅内血肿的时间最短于术中，最长在术后19d。本组23例硬膜下血肿在术中均发现合并不同程度的脑挫裂伤和脑肿胀，其中11例硬膜下血肿在术中出现进行性脑肿胀，脑组织明显高出骨窗，脑搏动减弱或消失。在对侧可疑部位钻孔探查，有8例发现迟发性血肿，3例未发现血肿，术中难以鉴别是迟发性血肿或者脑挫裂伤并半球性脑肿胀，立即复查CT，证实为迟性血肿。本组中有9例在术后3d内因出现进行性颅高压症，即查CT发现迟发性血肿。11例在术后3～7d常规复查CT发现迟发性血肿。1例术后病情稳定，第19天复查CT发现迟发性硬膜外血肿。迟发性血肿部位：位于幕上23例，后颅窝5例，骑跨横窦4例；硬膜外血肿25例，硬膜下血肿5例，脑内血肿2例。血肿量最大70mL，最小5mL。

1.4 方法

11例在术中发现幕上迟发性血肿，同时清除迟发性血肿并去骨瓣减压。21例在术后复查CT发现迟发性血肿，其中9例意识障碍进行性加重，行再次开颅清除迟血肿并去骨瓣减压；8例病情趋于平稳，血肿量10～35mL，采用YL-I型颅内血肿穿刺针微创穿刺引流治疗；3例病情已平稳，血肿量＜10mL，保守治疗；1例脑内血肿5mL中线居中未手术。

2 结 果

存活27例，死亡5例，术后随访3～6个月，根据GOS评分判定疗效，恢复良好21例，重残6例。

3 讨 论

自CT应用以来，提出外伤性迟发性颅内血肿的新概念，临床报道渐增多，约占颅内血肿的7～10.5%[1]。急性外伤性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿是其中的一种类型，临床较少见。本组32例，合并多发伤9例，诊治有如下体会：

3.1 迟发性颅内血肿的发病机制，目前已提出较多原因。例如：①保护性机制学说：颅脑损伤后，引起颅内压增高或其他填塞效应的保护机制存在，对撕裂的血管起压迫止血作用，未形成或仅形成少量血肿，当手术清除血肿、去骨瓣减压后，颅内压迅速降低，消除了脑保护机制对出血源的填塞作用，原已破裂的血管和板障迅速出血形成迟发血肿；②血管舒缩机制障碍：脑外伤致使脑血管渗透性增加，血管壁坏死，破裂出血，最后融合成血肿；③凝血机制障碍：全身性凝血机制障碍或脑损伤区释放组织凝血激酶引起局灶性凝血异常，导致迟发血肿形成[2]。④清除原发血肿或去骨瓣减压后使颅内压急剧下降，非手术区脑组织压力及已损伤血管的血管外压力也降低，引起远隔手术区对侧硬膜与颅骨分离，从而牵拉和扯断硬脑膜血管、硬脑膜静脉窦，更容易出血形成血肿[3]。结合本组32例中有23例发生迟发性颅内血肿侧在伤后已存在脑组织及血管的损伤或颅骨骨折，占71.8%。发生迟发性血肿的主要原因是由于清除血肿和去骨瓣减压后，颅内压骤降，压迫止血作用消失所引起，这与文献报道一致[4]。

3.2 迟发性颅内血肿可发生在急性颅内血肿清除术中或术后，伤后72h为迟发性血肿的高发阶段，最快的可在原血肿清除减压后迅速出现，是颅脑损伤术中急性脑膨出的重要原因之一[5]。本组32例中15例在术后3d内，6例在术后3～7d复查CT发现迟性血肿。有1例在术后19d复查CT发现左枕顶部迟发性硬膜外血肿，可能因在非功能区，临床表现隐匿，未能及时定期复查CT而漏诊。

3.3 术中清除硬膜下血肿时往往发现有脑挫裂伤和不同程度的脑肿胀，对于术中脑肿胀明显，脑组织高出骨窗或出现对侧瞳孔散大，此时应考虑对侧迟发性血肿的可能，可在对应的可疑部位，钻颅探查，如发现血肿予清除，并去骨瓣减；如未发现血肿，应急查CT，以尽快明确是否有迟发性血肿或半球性脑肿胀。

3.4 迟发性血肿的发生部位既可在直接撞击点也可在对冲部位。可为硬膜外、硬膜下或脑内血肿。但以硬膜外血肿多见，多发生在直接受力部位且多数伴有颅骨骨折。

3.5 术后要严密观察病情，一旦出现进行性颅高压症，应及时复查CT，达到早诊早治，以改善预后。有作者提出有对冲伤的颅内血肿清除术后3d内宜动态复查CT[6]。病情稳定者，应在硬膜下血肿清除术后1d、3d、1周时复查头颅CT，以便能及时发现临床表现隐匿的迟发性颅内血肿。

3.6 颅内血肿清除术后迟发性血肿的早期诊断和及时治疗对预后极其重要，导致死亡的原因主要为延误诊断和治疗不及时。在临床观察和治疗方案的选择中我们体会如下：①在术中钻孔探查发现迟发性血肿，要同时清除迟发血肿并去骨瓣减压。在术后复查CT发现迟发性血肿，且患者意识障碍进行性加重时，也应再次开颅清除迟发血肿并去骨瓣减压，以达到充分减压，尽快缓解颅内高压的目的。②对位于幕上或骑跨横窦的迟发性血肿，若病情已趋于平稳，血肿量＜35mL，可采用YL-I型颅内血肿穿刺针（北京万特福科技公司产品）微创穿刺引流，术后可注入尿激酶1～2万U/次，1～2次/d溶解血肿引流，一般经2～3次注药后能引流干净。微创穿刺引流术具有操作简便、创伤小、疗效肯定的优点。③外伤性后颅窝血肿早期患者神经系统少有阳性体征，生命体征中呼吸和循环障碍出现较早，而瞳孔变化及意识障碍在晚期才出现。当伴有意识障碍时其表现更不典型，易突然引起枕骨大孔疝及中枢性呼吸循环衰竭，病情极为险恶。患者常可突然呼吸停止、昏迷而死亡，病死率达15.6%～24.3%[7]。故外伤性迟发性后颅窝血肿的早期诊断和及时治疗对预后极其重要，其治疗方案的选择我们有如下体会：幕上血肿清除术后出现迟发性后颅窝血肿，若血肿量≤10ml，第四脑室无明显受压移位，无脑积水，无颅内压明显增高症状者，可以在严密观察，动态CT复查下保守治疗，一旦发现血肿增多，应及时手术，以免延误病情及治疗时机。当血肿量＞10ml，出现意识障碍突然变化，呈进行性加重，烦躁、剧烈头痛、频繁呕吐时；或当CT检查发现有四脑室受压变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水时，应及时开颅手术清除血肿治疗，以防止发生枕骨大孔疝。

3.7 交通事故所致颅脑损伤往往合并多发伤及失血性休克。本组32例中合并伤9例，其中3例死亡，对急性颅内血肿清除术后发生迟发性血肿的诊治难度增加，预后亦较差。因此，对有合并危及生命的多发伤应多科通力合作，共同救治及时同台手术，以提高疗效，降低病死率及致残率。

综上所述，对于急性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿的治疗，关键是要早发现早治疗。早期复查CT是及时诊断的最有效方法，根据血肿的形成时间、部位、血肿量和患者的症状、体征等情况进行综合分析，选择恰当的治疗方案，合理的手术方式及手术时机才能提高患者的生存率和生活质量，改善预后。特别是对于病情已趋于平稳的迟发性颅内血肿，宜采用微创穿刺引流术，具有操作简便、微创安全、疗效确切、家属易于接受的优点，值得在临床推广应用。

[1]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2003:290-291.

[2]陈桂增,宋志慧.外伤性迟发颅内血肿治体会[J].中华神经医学杂志,2006,6(5):407-409.

[3]罗华香.急性颅内血肿清除术后迟发性血肿的临床分析[J].国际医药卫生导报,2005,11(4):26.

[4]郑兆聪,王如密,赵琳,等.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的形成机制[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,1(4):355.

[5]钟远强,游恒星,邱建东,等.急性颅脑损伤术后继发对侧迟发性血肿的诊断及治疗[J].浙江临床医学,2010,12(1):23-24.

[6]秦尚振,马廉亭,曹家义.迟发性外伤性颅内血肿31例报告[J].中华神经外科杂志,1992,8(3):24-25.

[7]陈小华,江野峰,魏书航,等.创伤性后颅窝血肿的临床特点及救治体会[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(2):2-3.