老年性大肠癌并急性肠梗阻的诊断和外科治疗

易伟光 付晏 张丽 赵凯

老年大肠癌患者引起的肠梗阻在临床上愈来愈多见，成 为老年人急腹症的常见原因[1-3]。据统计，老年人中约53%的急性机械性肠梗阻是由肿瘤引起，大肠癌占这些肿瘤的84%[2]。由于老年大肠癌发展缓慢，症状隐匿，早期症状不明显，诊断困难，若得不到及时规范处理，预后较差。本院2008年1月-2011年1月共收治老年性大肠癌伴急性肠梗阻患者56例，均按个体化方法选择手术方式治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院自2008年1月~2011年1月共收治老年性大肠癌并急性肠梗阻的患者56例，其中男35例，女21例，年龄66~88岁，平均71.6岁。病程为7 d~4个月，入院距手术时间为3 h~6 d。肿瘤位于升结肠23例，横结肠9例，降结肠16例，乙状结肠6例，直肠2例。病理类型：黏液腺癌4例，低分化腺癌9例，中分化腺癌18例，高分化腺癌25例。术前并存病：冠心病7例，高血压15例，糖尿病11例，低蛋白血症19例，贫血21例，同时有两种以上疾病18例。

1.2 临床表现和诊断 本组患者发病前均有不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便，部分伴有消瘦、贫血、脓血便等症状。体征：腹胀有肠型、蠕动波，有气过水声，部分患者腹部可触及肿块。均经腹部平片或CT、乙状结肠镜、直肠镜或钡灌肠等检查确诊。因腹部症状及腹平片提示肠梗阻或出现腹膜刺激征而行急诊剖腹探查手术22例，术前经纤维肠镜检查确诊26例，低压稀钡灌肠造影确诊8例。

1.3 治疗方法 所有患者均给予胃肠减压，纠正低蛋白血症，纠正水电解质失衡，纠正贫血，及抗感染等常规治疗。限期手术17例，急诊手术32例，根治性切除28例，单纯造口术8例，其中行单纯乙状结肠造口术6例，横结肠造口术2例。行I期切除吻合36例，其中横结肠切除吻合2例，右半结肠切除吻合21例，左半结肠切除吻合9例，Miles手术5例，Dixon手术6例，行Hartman手术13例，3~6个月后行Ⅱ期再吻合术。

2 结果

本组56例，55例术后恢复良好出院，1例因腹腔感染严重并发呼吸衰竭死亡。平均住院时间19 d。术后肺部感染8例，术后发生切口感染4例，吻合口感染1例，泌尿系感染2例，下肢血栓形成1例，皆经保守治疗后缓解。本组6例失访，余获随访，2年生存率为79.3%，3年生存率为57.9%。

3 讨论

3.1 老年性大肠癌伴急性梗阻的特点 据国内不完全统计，老年性大肠癌伴急性梗阻的发生率为8%~21%，近年来发生率还在不断上升[2-3]。由于老年大肠癌起病隐匿，发展缓慢，早期无特异症状，因此，不易引起人们的重视，常延误诊治时机。本组56例均因出现肠梗阻症状时才就医。老年人同时可伴发一种或几种慢性疾病，常掩盖或混淆大肠癌的症状和体征，容易延误诊断。急性肿瘤性大肠梗阻多为一种闭袢性梗阻，极易造成肠管极度扩张、肠壁缺血引起肠坏死、穿孔等严重并发症[4]。肠内积存的大量分解产物、坏死组织、细菌毒素和细菌可渗入腹腔，甚至经淋巴和门静脉而移位引起腹膜炎，甚至感染性休克。因此，当老年人出现不明原因的腹胀、腹痛，贫血、慢性营养不良或大便习惯的改变时，应考虑肿瘤性肠梗阻的可能，要及时进行相应的检查，以免延误诊治。

3.2 老年性大肠癌伴急性梗阻的治疗 老年性大肠癌伴急性梗阻的治疗原则为解除梗阻，延长生命，提高生存质量。外科手术是治疗老年大肠癌最有效的方法。由于老年人身体素质较以前有了很大的提高，因此，高龄不应该成为手术禁忌，年龄不应成为限制手术方式及范围的主要原因[1-2]。本组有2例80多岁的高龄患者，经手术治疗后康复出院。老年性大肠癌伴急性梗阻一般采用限期或急诊手术的方式。合适的术式选择是提高疗效，降低死亡率的重要措施。对于明确诊断或疑诊急性肠梗阻患者，观察时间不应超过72 h；对于严格按肠梗阻保守治疗后症状体征无缓解甚至加重者，即使尚未明确诊断亦需积极行剖腹探查[3]。急诊手术的相关危险因素主要与手术方式、病期及并存疾病有关。

手术治疗原则是切除肿瘤、解除梗阻。对于右半结肠癌伴急性梗阻通常采取根治性Ⅰ期吻合治疗[2]。本组21例右半结肠癌伴急性梗阻者均采用了这种术式。目前对左半结肠癌引起急性肠梗阻的术式选择上观点不完全一致。左半结肠癌伴急性梗阻在术式选择上应根据梗阻部位、程度和患者全身情况而定。对降结肠、乙状结肠癌所致梗阻，只要近端肠管水肿扩张不十分明显，患者全身情况好，无重大伴发疾病，术中肠道彻底清洁后可行Ⅰ期切除吻合术[4]。本组9例采取左半结肠癌Ⅰ期切除吻合术，术后患者顺利恢复。至于传统的先行结肠造口应尽量避免Ⅰ期切除肿瘤吻合的手术方法，仅限于急诊手术时患者全身情况不好，不能耐受较长时间手术时使用。

3.3 围手术期处理 老年性大肠癌伴急性梗阻患者一般营养状况差，抵抗力差，很容易发生感染，因此，术后有效的抗炎治疗显得尤为重要[2-3]。一旦感染，不仅增加发生吻合口瘘的风险，也不利于患者恢复。注意保持引流通畅，引流管至少保留1周，有效地引流不仅可预防感染和吻合口瘘，也可使部分肠瘘患者经保守治疗后得到痊愈。老年患者常合并有糖尿病、肺部疾病、心血管疾病和肾功能不全等并存疾病，这些因素不仅增加了其手术风险，且给其术后恢复带来诸多不利[2-4]。因此，在围手术期，积极治疗并存疾病，对于帮助患者顺利渡过围手术期非常重要。围手术期营养支持，可防止或减少术后并发症的发生，降低死亡率。因此，术后有效的肠外营养支持非常重要。

[1]Corsale I， Foglia E， Mandato M， et a1.Intestinal occlusion caused by malignant neoplasia of the colonsurgical strategy[J]. G Chit， 2009，24(3):86-91.

[2]付启龙.大肠癌致急性肠梗阻外科治疗48例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11(34):8491.

[3]Jackson PG， Raiji MT. Evaluation and management of intestinal obstruction[J].Am Fam Physician，2011， 83(2):159-165.

[4]梁冲，劳景茂，何文海.老年大肠癌并急性梗阻97例临床分析[J].中国癌症防治杂志，2010，2(2):134-136.