输尿管镜下钬激光治疗中上段输尿管结石伴息肉的体会

刘东山 陈友华 熊少兵 高吴阳

三峡大学仁和医院泌尿外科,湖北宜昌 443001

钬激光近几年在泌尿外科领域广泛应用，我院2009年6月-2011年8月采用德国WAVELIGHT 30W 钬激光机， 配合Wolf F8/9.8 输尿管硬镜治疗中上段输尿管结石合并息肉患者58例，获得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院2009年6月-2011年8月间收治的58 例患者， 男37例，女21 例；年龄19～66 岁，平均41 岁。病程5 d～7年，平均6 个月。 输尿管上段结石26 例，中段结石32 例。 23 例曾行体外冲击波碎石治疗。结石最小0.5 cm×0.6 cm，最大1.7 cm×2.3 cm。术前B 超、KUB 及CTU 明确结石部位， 肾脏不显影或中重度积水，结石以上输尿管扩张。

1.2 治疗方法

采用连续硬膜外腔麻醉。 先直视下经尿道插入Wolf 8/9.8 输尿管硬镜，进入膀胱后，于患侧输尿管口插入5F 输尿管导管，采用“上挑法”将输尿管镜插入输尿管内，换斑马导丝，顺导丝进镜，发现结石或息肉后，拔出导丝，插入钬激光光纤，调节频率8～15 Hz，功率1.2～2.0J 碎石或转换模式切割息肉，使输尿管镜顺利通过。 最后在斑马导丝引导下置入F4～6 双“J”管， 4 周后拔出，如有输尿管损伤，可放置6～8 周后拔出。 处理上段结石时，可调整患者体位为头高脚低位， 调节灌注水压及碎石时光纤应接触结石侧面，尽量避免结石上移[1]。

2 结果

58 例患者中，51 例(87.93%)手术成功，另外7 例患者，4 例因术中处理息肉时结石被冲入肾盂，后留置双“J”管，另行ESWL；3例因输尿管迂曲角度过大或输尿管狭窄，进镜困难，改行输尿管切开取石术。52 例腔镜手术平均时间45 min(18～70 min)，术后平均住院日4 d(3～9 d)。 钬激光碎石患者术后拔除双“J”管后随访3～6 个月，查KUB 提示残余碎石均已排净，B 超检查示患侧输尿管无扩张。

3 讨论

钬激光是一种高能脉冲式固体激光，其波长为2 140 nm，脉冲时间为0.25 ms[2]，具有碎石及切割组织等多重功能。 钬激光能粉碎各种成分的泌尿系结石[3]，其原理是结石表面的水和结石中的水吸收了钬激光的能量后迅速汽化形成小球，小球随后破裂又形成冲击波产生二次压力，使结石粉碎。 此外，钬激光能使组织瞬间达到高温，迅速汽化切割或凝结，其同时也可用于止血。钬激光对组织的穿透度很浅，可精确操作。

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病，有研究报道输尿管结石伴息肉或伪膜形成占输尿管结石的29.9%[4]。 此前气压弹道碎石、超声碎石仅能处理结石，而钬激光则可同时处理结石及息肉。 我们通过输尿管镜，用钬激光在输尿管管腔中心切割息肉，切割时一定要保持视野清晰，以避免输尿管穿孔或形成假道，发现结石后先行碎石，然后再切割及消融输尿管息肉，恢复输尿管通畅。

通过实践，我们在处理输尿管结石合并息肉时有以下体会：①结石被息肉包裹时，应在输尿管腔的中心切割，看到结石后应先碎石，再切除输尿管息肉；②切除息肉时与正常黏膜持平即可，避免穿孔或造成更大的损伤而形成管腔狭窄；③为了视野清晰我们要灵活控制灌注压力，当解除梗阻后应改为抽吸，适当引流梗阻上方的积水，以缓解患者肾盂内压力；④钬激光治疗输尿管结石及息肉疗效好，但碎石能否成功的决定因素并不只是钬激光，还有其他因素：如因输尿管狭窄或解剖变异，输尿管镜通过困难等。 该组病例中7 例未成功，均为上述因素导致；⑤术后要常规放置双“J”管引流，可避免术后发生输尿管狭窄，也能保护肾功能。

选择合适的病例，掌握一定的操作技巧，经输尿管镜钬激光可以对输尿管结石伴息肉取得良好的疗效，值得临床推广。

[1] 李丁友,湛海伦,司徒杰,等.输尿管镜下钬激光治疗输尿管嵌顿性结石[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2008,2(3):24-26.

[2] Parker BD,Frederick RW,Reilly TP,et a1.Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones:shock wave lithotripsy versus uret- eroscopy plus holmium :yttrium-aluminum-garnet laser[J].Urology,2004,54:1102-1106.

[3] 史本康,朱耀丰,王海新.钬激光技术在泌尿外科中的应用[J].新医学,2006,37(11):734-735.

[4] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社,2001:184-185.