甲状腺结节并囊性变出血被误诊为颌下腺囊肿

赵振亮

山东省烟台市牟平区姜格庄中心卫生院，山东烟台 264000

结节性甲状腺肿多见于中年女性，发病机制主要是由于机体内甲状腺激素相对不足导致垂体促甲状腺激素分泌增多，刺激甲状腺弥漫增大，而且发生反复增生及不规则的复原交替，最终形成增生结节。 结节的大小、形态、回声的差别与结甲病程的不同时期有关。

结甲与腺瘤的发病原因、治疗原则各不相同，腺瘤为肿瘤性增生疾病，有约20%可能发展成甲状腺功能亢进，约10%～25%的腺瘤癌变，腺瘤手术后效果好，而结甲手术后易复发，所以治疗前能明确诊断具有重要临床意义。

1 病例资料

患者，孙秋华，女，57 岁，烟台市牟平区姜格庄镇上庄村村民，右侧颈前区肿物10 余年并颌下肿物月余，入院。 患者于10年前在查体时发现右侧甲状腺下极有0.5 cm×0.4 cm结节，于1年前结节增大，表面可触及；B 超示：甲状腺右叶混合性包块约3 cm×2 cm，没有进行特殊治疗。 于入院1 个月前突感颈部疼痛不适，发现右颌下出现一肿物约鸽蛋大小，逐渐增大，在牟平区人民医院诊断为颌下腺囊肿；给予消炎治疗，效果不佳。

患者于2012年1月3日来本院就诊。 病人取仰卧位，颈部垫枕以使头后仰。 开始做不同切面全面探测，然后对包块的形态、数量、大小、包膜、内部回声、晕环及周围组织回声重点检查，通过CDFI 对包块内及周边血流情况进行观察。 B 超示：颌下肿物约4 cm×3.5 cm，呈囊性，甲状腺结节为2 cm×1 cm，较以往缩小，化验血常规、血尿规正常；心电图正常；T3、T4 正常；肝功、肾功正常。

在颈丛麻醉下行手术探查：术中见甲状腺右叶下极有一结节约2 cm×0.8 cm，质轻，界欠清，将颈部皮瓣上翻，探查颌下肿物，在颌下腺下缘有一囊性肿物，包膜完整，呈紫褐色，超声检查并直接触诊颈部结节和淋巴结有助于甲状腺结节正确诊断。

2 病理检查

结甲并囊性变出血。

3 治疗方法

将其完整切除。

4 讨论

甲状腺包块囊性变是一种常见病，其声像图复杂易造成误诊，现将本文病例做如下分析，旨在进一步提高对甲状腺结节并囊性变出血相关疾病鉴别诊断的准确率。 为了探讨已知病理诊断的甲状腺结节的临床特点，现对68 例因甲状腺结节住院手术治疗的患者资料进行了回顾性分析。 结果：68 例中54 例为结节性甲状腺肿（79.45%），其中30 例为单纯性结节性甲状腺肿；24 例为结节性甲状腺肿伴出血、囊性变或腺瘤样增生；恶性肿瘤7 例，其中甲状腺乳头状腺癌6 例（8.82%）；甲状腺髓样癌1 例。 恶性肿瘤患者年龄多在30～50 岁，均为查体发现。7 例恶性肿瘤B 超均为低回声实性单结节，6 例扫描冷结节。其余病例分别为甲状腺腺瘤、甲状舌管囊肿、桥本氏病。 从而得出本组甲状腺结节手术病例以良性疾病，尤其结节性甲状腺肿占多数。B 超为低回声实性单发结节且扫描为冷结节者恶性可能性大。 对于甲状腺功能正常的甲状腺结节病例，临床应结合多种辅助检查综合判断，以减少良性结节不必要的手术。

多数学者认为晕环是鉴别甲状腺腺瘤的一个重要指标。 晕环的形成比较复杂，除血管外，周围组织炎性渗出、间质水肿、黏液性变、包膜外甲状腺组织受压萎缩、周围组织粘连等都与晕环的形成有关。甲状腺包块囊性变后其周围组织回声，包膜、晕环、血流信号等的观察分析对腺瘤与结甲的鉴别诊断有很大的帮助。两者在病理形态学鉴别点为：腺瘤表现为边界光滑、整齐、有完整纤细的包膜，包膜内组织的结构相对一致，镜下主要是均匀滤泡型样结构；结甲的包块周围有增生的纤维组织包绕，边界尚清晰，多没有包膜，随着反复增生少数包块有断续的、较厚的包膜回声，镜下也为滤泡型，大小不均匀。 所以在实际工作中对两者的鉴别存在一定的难度容易误诊。

在彩色多普勒超声表现结甲与腺瘤两者均有一定的特点，但是它们两者都没有特征性的诊断标准。 在鉴别诊断前，我们首先应放弃两种观点：①甲状腺内单发结节多为腺瘤的观点；②多发结节中不应考虑存有腺瘤的可能。 利用高频超声无痛、无创、方便，同时对甲状腺疾病的结构具有较高的分辨力的特性，重点观察包块的周围组织回声，是否有包膜、血流信号，晕环、再根据其形态、内部回声进行分析，这样对于鉴别诊断有很大的帮助。

上述病例患者孙秋华结甲并囊性变出血， 短时间内急剧增大，因颌下区组织松驰，间隙大，压力小，囊变出血的囊肿由颈前区越过肩胛舌骨肌疝向颌下区，形成颌下突发肿物，造成颌下腺肿物的误诊。