80例手屈肌腱损伤的临床分析

王基文

湖南航天医院骨科，湖南长沙 410205

手部肌腱损伤中切割伤占较大比例，且多为开放性，通常合并骨关节损伤或神经血管伤，也可能发生闭合性撕裂伤，相应的关节在肌腱断裂后失去活动能力[1]。手部肌腱损伤后不仅需要及时手术治疗,而且术后要进行正确的功能康复训练。该院自2009年12月— 2011年6月对80例（102指）手屈肌腱损伤患者进行了综合治疗，术后随访取得了满意的临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共80例（102指），其中男患者45例,女患者35例,最小年龄是13岁,最大年龄是56岁,平均年龄(24.78±5.36)岁。左手 44例,右手 36例。手指肌腱损伤在I区 5例，损伤在Ⅱ区18例，损伤在Ⅲ区22例，损伤在Ⅳ 区14例，损伤在V区21例。其中拇指24指,食指 19指,中指 22指,环指26指,小指 11指。受伤原因:切割伤 44例,挤压伤18例,爆炸伤6例，碾轧伤12例。手术距受伤时间 1～10 h，平均2.95 h。

1.2 治疗方法

对患者行臂丛神经阻滞麻醉，麻醉后彻底清创。在放大镜或手术显微镜下进行肌腱缝合手术，肌腱缝合采用 Kessler缝合材料无损伤肌腱缝合线缝合，缝合口周边再使用缝合线进行间断或连续内翻缝合。根据损伤程度和部位不同,选择不同外固定方法,术后实施心理护理、功能锻炼等综合康复护理。

1.3 疗效评定

依据中华医学会手外科学会手外科功能评定标准[2],按患指主动活动范围 TAM(total active movement)系统评价评估手功能。优：屈伸活动正常；良：功能大于健指的 75%；可：功能为健指的50%～75%；差：功能为健指的 50%以下。

2 结果

本组80例（102指）患者均获随访，随访时间为3～12个月，平均6.34个月。经TAM 手功能评定标准评价，优58例（72.5%），良 11例（13.75%），可 10例（12.50%），差 1例（1.25%），优良率为86.25%。

3 讨论

无创技术操作是手部外科手术非常重视的。放大镜或手术显微镜的使用使无创技术程度加深,手术效果显著提高。受伤环境的不同导致手外伤的性质、部位和程度不同，相应的损伤修复方法和疗效也不同。显微外科技术的应用以及不断发展使手功能得到最大限度地保留了，使手部开放性损伤的修复有进一步提高。

3.1 显微微创手术

我们对80例（102指）肌腱损伤患者进行了及时的修复手术，手术操作借助了放大镜或手术显微镜 我们的体会是放大倍数在4～6倍效果较好，一方面方便手术操作时避开一些精细结构（如肌腱结构、腱系膜、腱纽、腱表面的微血管等），另一方面能够清楚地对正常组织和病变组织进行识别，从而对健康组织进行保护，彻底去除病变组织，对肌外膜和肌腱进行精确地缝合。肌腱缝合线避免用粗丝线，应采用反应小、抗张强度大的材料[3]。该院使用的是3-0～5～0的尼龙线，有利于术后早期功能锻炼避免被拉裂或拉断。肌腱修复后不能贴于骨面肌腱表面或置于瘢痕组织，而应该置于健康组织中，有良好的皮肤覆盖。肌腱修复后应石膏托固定2～3 d，之后运用矫形器将手及手腕放于适当位置，手腕关节呈30°屈曲，掌指关节呈70°屈曲，利用橡皮筋牵引指甲或各指末节，使指间关节自然伸展。

3.2 心理护理

患者肌腱断裂后经手术得到修复,但术后顾虑较大,有的患者对吻合的肌腱和伤口过度保护，惧怕轻微的活动都会使肌腱会再受损。有的患者则对疼痛特别敏感,不愿接受医生和护士提出的早期康复锻炼[4]。针对以上问题,医护人员应及时做好患者及家属的思想工作,用通俗易懂的话语解释说明康复锻炼的目的、方式和意义，大力宣传伤后早期锻炼对尽早恢复的重要性,使患者从真正领悟并接受医护人员的康复治疗建议,主动配合完成康复治疗。

3.3 功能康复锻炼

3.31 早期功能煅炼 对吻合端保护需要术后制动 3周,结果导致发生肌腱粘连。近年来多数研究证明,肌腱修复术后进行早期功能锻炼可以激发肌腱内源性愈合。通过运动可促进滑膜组织和腱鞘分泌滑液,使肌腱愈合处获得足够营养,加速细胞分裂增殖，促进腱外膜细胞在应力作用的刺激下增生，促进胶原纤维（腱细胞分泌）排列条理。肌腱移动 3～5 mm即可达到预防粘连的目的[5]。所以,术后功能锻炼非常重要,要在麻醉刚要失效,疼痛反应尚不明显但手指运动恢复时进行训练,此时有助于传授患者正确的训练方法,也可提高患者对功能训练的信心。早期功能锻炼主要采取轻柔被动屈曲指关节,轻轻主动屈曲、伸指运动,早晚各一次，每次 10遍。为防止发生肌腱缝合口开裂，不做被动伸展。早期主动屈指运动存在一定的风险,患者的早期功能锻炼应在医护人员监督下进行。

3.3.2 中期功能锻炼 术后3～4周时，肌腱缝合口已经初步愈合，在早期功能锻炼的基础上保护性功能锻炼，增加关节被动活动的力度。具体做法是：撤掉橡皮筋,保证掌指关节和指间关节全部处于可动状态。医护人员指导患者被动屈曲掌指和指间关节,做无阻力主动屈指运动，同时腕关节保持屈曲位（70°）。掌指关节屈曲位时被动伸展指间关节；指间关节屈曲时被动伸展掌指关节,但切忌用力过大，一定要掌握好用力分寸。功能锻练要做到的目标是掌指关节和指间关节被动屈曲时没有显著疼痛。术后5～6周时,肌腱较牢固地愈合,具备一定的抗张能力,此时可去除矫形器，逐渐加活动力度和范围，协助病人被动伸展掌指关节和指间关节,但手法一定要轻柔,力度可以逐渐加大。3.3.3后期功能锻炼 术后12个周以后，组织反应基本消失,为尽早恢复日常生活能力练,可以进一步加大关节活动力度，进行一些较复杂的训练（如洗毛巾、修家用电器、擦玻璃等）。适当的干一些家务活能帮助患者恢复力量。

通过上述的综合治疗方法，按照TAM手功能评定标准优良率为86.25%，与孙适[6]报道的结果类似。因此，在显微微创手术的基础上实施心理护理、功能锻炼等综合康复护理有助于手功能恢复，获得满意的临床疗效，值得推广。

[1]郭宝丰,李军,刘浩宇.掌长肌腱腱周组织和屈肌腱腱鞘组织学的比较[J].解剖学杂志,2007,30(2):237-238.

[2]王树寰.手外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:434-466.

[3]郭忠岩.手屈肌腱修复术后的综合性功能康复护理[J].中国农村卫生事业管理,2009,29(12):908-909.

[4]李文松.手屈肌腱修复术后就开始被动屈伸锻炼 52例治疗体会[J].中国实用医药,2009,4(27):226-227.

[5]Healy C,Mulhall KJ,Bouchier Hayes DJ,et al.Practice patterns in flexor tendon repair.Ir JMed Sci,2007,176(1):41-44.

[6]孙适.手屈肌腱损伤60例分析[J].齐齐哈尔市医科大学学报,2008,29(11):1316-1317.