微创手术治疗急性外伤性颅内血肿临床分析

曹崇秀

江苏省宿迁市中医院，江苏宿迁 223800

急性外伤性颅内血肿是神经外科常见急重症，多数患者受伤情况复杂，病情变化快，常需急诊行手术治疗，致死率及致残率均较高。本科2007年3月～2011年9月收治了多例急性外伤性颅内血肿患者，现将微创手术治疗病例103例作回顾性分析，针对血肿类型及部位进行相对个体化的微创手术治疗，术后对患者意识变化、肌力恢复情况、生活质量等评估和随访，并根据格拉斯哥预后评分（GOS评分）判定疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2007年3月～2011年9月收治的103例外伤性多发颅内血肿患者，其中，男性59例，女性44例，年龄16～78岁，平均55.4岁。入院时间1～4h。根据致伤原因分类：交通事故57例，高处坠落伤31例，重物击伤12例，其他3例。

1.2 临床表现

本组患者均出现不同程度的意识障碍，其中，清醒44例（42.7%），嗜睡 37例（35.9%），浅昏迷 12例（11.7%），深昏迷10例（9.7%）。其中一侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大7例；术前格拉斯哥昏迷量表GCS计分3～5分14例（13.6%），6～8分 34 例 （33.0%），9～12分 29例 （28.2%），13～15分 26 例（25.2%）。本组患者合并胸腹联合伤者13例，合并四肢骨折者17例。术前均排除凝血功能障碍性疾病及高血压等病史，向患者家属充分交代病情，急诊行手术治疗。

1.3 影像学检查

本组患者术前均行急诊头颅CT平扫检查，明确颅内出血部位、性质、出血量、是否破入脑室以及脑实质受压及中线偏移情况。根据多田公式计算出血量，中少量（10～15 mL）24例（23.3%），中大量（16～30 mL）21 例（20.4%），大量（≥31 mL）58例（56.3%）。血肿发生部位以额颞叶多见，枕部其次。颅内血肿合并不同程度的蛛网膜下腔出血37例，合并脑挫裂伤25例，合并原发性脑干损伤4例。按照颅内主要血肿分类：急性硬膜外血肿54例（52.4%），脑内血肿23例（22.3%），急性硬膜下血肿26例（25.3%）。

1.4 治疗方法

本组患者从发病到手术的时间为1.5～24.0 h，平均手术时间为4.2 h。术前根据患者头颅CT检查结果，确定其血肿位置、血肿量及性质。入院后积极准备手术及完善必要相关检查同时立即行有效的保守治疗，包括：开放呼吸道并保持其通畅、吸氧维持稳定的血氧饱和度水平，针对颅内压升高情况予脱水降颅压、减轻脑水肿、预防性应用抗生素，必要时应用血管活性药物及止血药物，并控制血压平稳。按照CT比例尺计算并确定血肿在头皮的投影。按照全国脑防办颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南要求，术前定位后头皮作常规消毒，局麻下操作，选择YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，低速电驱动，穿颅进入硬脑膜下并取出钻芯 ，将塑料针芯插入针体，缓慢旋转进取血肿腔内，抽吸部分血肿后用0.9%Na-Cl溶液反复快速循环冲洗，使排出液变淡，术中不强求完全抽出血肿，仅达到大部减压即可，冲洗完毕后向血肿腔内注入尿激酶溶液（10～30 kU∶1 mL），侧孔接引流管，留置时间2～4 h后开放引流管夹。术后复查CT待血肿全部或基本清除后拔除穿刺针。术后根据引流情况及复查头颅CT结果反复应用尿激酶留置冲洗2～3次/d，7～9 d拔除引流管，7 d时复查头颅CT，血肿量仍较大者可酌情适当延长拔管时间。本组手术方式选择血肿腔置管引流。术后按照重型颅脑损伤术后处理原则，加强通气支持，维持呼吸循环功能、脱水降颅压、维持水电解质平衡、营养支持、防止肺部感染及消化道出血并发症发生等。术后出院时间3～20 d，平均12.2 d，术后行常规随访，内容包括患者一般情况、意识恢复情况、生活自理能力及社会适应能力等。

1.5 疗效评价

根据GOS评分评定治疗效果[1]，分为Ⅰ级（良好）、Ⅱ级（中残）、Ⅲ级（重残）、Ⅳ级（植物生存，持续昏迷3个月以上）和V级（死亡）。

2 结果

本组患者均接受外科手术治疗，术后1～3 d复查头颅CT示血肿清除率78%～90%，置管引流者血肿清除时间在5～6 d，平均血肿清除时间为4.5 d。本组存活93例，死亡10例，存活率为90.3%。二次手术者11例（10.7%）。出院时GOS评分为Ⅰ级 47例（45.6%），Ⅱ级 24例（23.3%），Ⅲ级 8例（7.8%），Ⅳ级 11例（10.7%），Ⅴ级 9例（8.7%），自动出院 4例（3.9%）。随访时间1.0～4.5年，平均2.2年，随访结果提示GOS评分Ⅰ级74例（71.8%），Ⅱ级 9例（8.7%），Ⅲ级 7例（6.8%），Ⅳ级 3例（2.9%），Ⅴ级10例（9.7%）。死亡原因包括再出血、脑水肿诱发脑疝、呼吸道感染等。

3 讨论

颅脑外伤是常见的神经外科急症，外伤性颅内血肿总体发生率占颅脑外伤的10%[2]。本组患者占同期颅脑外伤的17%。近年来影像技术的逐步提高和普及为颅脑外伤的诊断提供极大的帮助，但由于其发展迅速，症状复杂多变，为治疗造成了一定的难度。颅内血肿可导致全身器官功能紊乱症状，如上消化道出血、水电解质平衡紊乱、应激性高血糖、顽固性高体温等并发症，最终可致患者死亡。传统大骨瓣血肿清除手术创伤大，术前准备繁琐，术后恢复时间长，生活质量影响大[3]。第一时间内开颅清除血肿、解除脑组织受压是治疗颅内血肿的有效方法，近年来随着微创技术的不断提升及理念的逐步深入，微创治疗颅内血肿已有数十年的经验研究[4]，国内亦有学者行中小型骨窗+显微镜清除血肿获得较好结果的报道[5]，表明目前微创理念已成为传统手术改良进步的趋势，本文采用穿刺抽吸的方法可在创伤最小的基础上将穿刺、冲洗、抽吸、引流等一步完成，恢复快，疗效确切。

3.1 手术适应证

本组病例选择均接受手术治疗，接诊后根据患者一般情况、受伤程度、意识变化特点等做出第一评估，确定是否可行手术治疗。评价患者GCS评分，严密观察瞳孔大小及反应，GCS评分及瞳孔变化情况对术后转归有重要意义。GCS＜5分或＞12分时需谨慎考虑是否存在手术指征，前者术后转归多不佳，而后者一般可首选保守治疗并严密观察病情而不必首选手术治疗。术前常规行头颅CT扫描，需警惕颅内血肿增大、增多的可能，疑有活动性的出血时应及时果断选择开颅手术而不可一味追求微创而延误治疗时机。血肿情况相对稳定者多选择微创治疗以发挥其创伤小、恢复快的优点。选择微创手术同时也应该积极做好开颅清除血肿的准备。术前评价心肺功能能否耐受全麻，并需排除凝血异常、严重电解质紊乱及贫血等基础疾病。

3.2 术中经验

（1）入路选择：术前根据CT检查结果定位明确主要血肿位置，选择血肿横径最大处为手术穿刺点，注意避开骨折线及窦。必要时在CT引导下应用立体定向定位血肿，选择合适的穿刺点。（2）血肿引流减压：包括血肿穿刺、抽吸、冲洗、引流等，穿刺前规划路径，避开功能区及血管密集区，穿刺针头到达血肿中下方三分之一处即可，这一点有赖于术前CT定位计算，碎吸针置入后进行血肿碎吸，注意观察引流出血肿颜色及量，穿刺抽吸过程中并不要求血肿完全清除，部分血肿壁粘连于脑组织时可暂予保留，术后冲洗引流可有效解除，术中目的在于有效减压，而非完全清除血肿。术后注射尿激酶后应注意保持引流通畅，部分引流管内可由于血块引出堵塞引流管而影响效果，术后根据CT复查情况决定拔除引流管时机。冲洗过程要尽量轻柔缓慢，防止造成新鲜出血点。（3）防止脑膨出：术中减压应注意引流血液情况，避免残留活动性出血，减压时需谨慎提防对侧血肿形成或已形成的血肿短时间内增大，造成术中脑膨出[6-7]。若发现此类情况可根据经验先采用一定保守治疗方法，如脱水剂应用、过度通气、加大麻醉深度等，必要时紧急关颅，再次复查头颅CT，若明确脑膨出则果断开颅探查并行有效减压。术中脑膨出的不可预计性较大，应仔细观察，注意预防，尤其血肿抽吸起始时由于急速的减压可发生脑膨出，应予重视。本组术中脑膨出1例，术中紧急关颅后复查头颅CT确诊，中转开颅血肿清除，最终预后为GOSⅣ级，术中脑膨出后果严重，需警惕。

3.3 术后处理

本组所有患者均在住院期间进行必要的药物治疗，主要包括静脉应用药物脱水降颅压、止血控制血压、抗感染、预防应激性溃疡等，并注意各重要器官功能支持防止出现多器官功能衰竭。术后头颅CT的复查较为重要，用于评价血肿引流程度、继发脑水肿及脑积水情况以及决定引流管拔除时间。术后CT复查可确诊是否存在再出血，本组复查CT出现再出血5例（4.9%），最终二次手术无效死亡，死亡率极高。术后应用尿激酶留置冲洗需注意严格无菌操作防止颅内感染。护理过程中注意防止肺部坠积性肺炎及深静脉血栓、泌尿系统感染等发生。术后行常规重症监护，观察患者神智恢复情况及瞳孔、呼吸等生命体征情况，监测GCS评分，患者3～5 d意识无法恢复时尽早行气管切开加强气道护理。良好的术后护理可有效地提高患者随访时的GOS评分。

综上所述，微创手术由于具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点，是一种治疗外伤性血肿较为妥善的手术方式[8]，临床上应该得到较为广泛的开展和应用，术前及时正确的病情判断、手术方式的正确选择、术中的精细操作、术后妥善管理及并发症的加强预防可提高患者术后生活质量。

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