社区空巢老年慢性病家庭医护组合模式随访研究

张春英 吴 冰

长春医学高等专科学校，吉林长春 130031

2007年中国老龄科研中心调查显示：60岁以上老年人口在中国已达1.49亿，预计到2025年老年人口将上升到总人口的20%左右，空巢老人逐渐增多，老年人中患慢性病的比例为69.2%。大部分老年人对慢性病危害认识不足，而且不了解这类疾病需要长期治疗。该社区已开展以医护组合模式对患慢性病的空巢老人上门随访、心理咨询等工作，但中国社区卫生起步较晚该文就目前国内外在社区空巢老年慢性病随访中的现状及进展进行阐述，探讨中国社区空巢老年慢性病随访存在的问题并提出对策[1]。

1 随访的产生背景及发展过程

1.1 产生背景

由于家庭结构的演变使空巢老年人增多，该社区回迁居民较多，家庭无固定收入，子女多外出打工，家里只留下1个或2个老人，增大了他们就医及独立生活的难度。人口老龄化带来的老年卫生保健供求矛盾已经成为社会性问题[2]。随访社区空巢老年慢性病应达到的目的是提高他们的生活质量及改善孤独的心理。研究和实践证明最合理有效的办法是医护组合模式进行社区家庭访视，对个人、家庭及社会均有益处，可以使他们的生活质量提高[3]。

1.2 发展过程

随访系指医疗工作中，为了定期了解慢病病人生活行为、并发症、用药情况等，采取的以门诊，电话预约，家庭访视等了解病情的手段。目前该社区卫生服务中心主要针对社区空巢老年慢性病如糖尿病、高血压等开展随访工作。开展工作之初，由全科医生独自完成，包括测量血压，身高，体重，糖尿病食谱制订，书写随访记录，加之社区卫生服务中心的基础医疗工作，工作量大，很难保证服务质量，如果都采取入户随访，也很难保证及时性，连续性。随后护理人员参与随访，但分别从医疗，护理两方面指导，同时书写各自随访记录，对病人缺乏综合性评估指导，鉴于以上情况，二者组合会更有利于开展随访工作，尤其空巢老人随访，逐步探索形成现在的以医护组合模式，即符合现在推行的家庭医生工作理念，又符合实际工作的需要，医生书写随访记录，同时与护士共同填写病人健康评估手册，坚持主动性、综合性、个体性、及时性、连续性的随访原则。

①主动性：通过医护组合模式主动为老人提供健康教育，建立家系图，研究其家庭慢病发生趋势，有针对性开展健康教育，引导慢病家庭建立健康生活方式；每周二、周四下午开展健康大讲堂活动，利用校报、广播、宣传单进行宣传，发放高血压、糖尿病自我管理小册子、胸卡等；组织适合老人的体育和文娱活动，丰富老人的业余文化生活，如每天上午9：30在中心正门带领老人做手指操、打太极扇和跳健身舞等，并动员老人主动参与。

②综合性:采取干预饮食、运动等生活行为，改善孤独心理、防治老年抑郁症，药物治疗、防治并发症的综合性管理,帮助能自理的空巢老人实行自我管理。

③个体性:根据空巢老人独居具体情况等制定个体化的随访策略，社区根据老人慢病病程、并发症、不良生活习惯和嗜好、既往治疗史及不良反应等制定有针对性的个体化慢病管理方案。

④及时性:通过定期随访,及时发现问题,并采取适当的干预措施。医护人员24 h电话畅通，使老人可以随时与医护人员取得联系寻求帮助。并在坚持对空巢老人每月至少1次面对面随访的基础上，尽量做到老人有需求时，医护人员第1个到达。

⑤连续性:每一个医护组合都有相对固定的服务区域，便于与老人建立稳定的医患关系，掌握和了解老人的现状，便于服务的连续性。

2 随访管理

除电话随访，门诊就诊，对空巢老年慢性病病人每月至少1次面对面随访。

②参照国家相关要求确定随访时间。利用日常诊疗、居民健康建档和健康体检等多种方式，使高血压、糖尿病等空巢老年慢性病患者早期发现，提高发现、登记率。从而加强慢性病患者的随访管理，每季度免费为糖尿病人测量1次血糖，全面身体检查1次/年，提高患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

③随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》执行。

④随访方式：门诊，电话预约，主要采取家庭访视。

2.1 医护组合模式

医护组合模式由1名全科医师，至少1名临床护理工作5年以上的护士组成。而过去仅靠全科医生“单打独斗”是不可能实现社区卫生服务的综合性、全面性的管理。因而这种组合模式能更好为社区中的空巢老人提供预防、治疗、康复、健康教育服务。医护每次对空巢老人随访时间≥30 min；共同讨论老人主要存在的问题，做好健康评估、指导，而且医护通过与老人建立代子女式关系，更好地把卫生服务融进社区。

2.2 医护组合模式开展随访

该中心通过医护组合模式对164例空巢老年慢性病病人进行家庭访视，首先与老人进行沟通，尊重、体贴和关爱老人，视老人如父母，建立良好的医患关系。其次由护士与老人电话预约何时入户随访方便，医护一起走进家庭，避免单独随访，监测血压、血糖、体质指数、干预饮食、运动，及时心理疏导，提出合理的护理措施，讲解药物作用与副作用，促膝谈心形成忘年交，使医护人员成为多个空巢老人的共同子女，保持24 h电话畅通，随时帮助老人解决生活中的实际问题，1年后发现老人的治疗依从性和生活质量均提高。

3 组合随访存在的问题及对策

3.1 社区医护

人员数量相对不足，卫生部2007年公布：至2006年年底，中国共有护士142.6万人，从事社区卫生服务工作的护士约为10万人，不到总人数的1／l0。同时国家要求每600户居民拥有1名家庭医生，至少1名护士，随着老年慢性病病人的增多，尤其空巢老人随访频次高，随访时间相对长，入户随访的需求加大，能够入户的医护人员数量明显不足。卫生主管部门为了达到为更多的慢性病患者提供家庭访视服务，应计划性地增加社区医务人员数量，其中，尤为重要的是增加从事老年护理的专业人员。

3.2 随访

人员综合素质有待提高，随访人员不仅要具备较强的沟通能力，还要不断更新自己的知识结构；包括沟通技巧、随访工作知识、心理学知识、营养学知识、法律常识等，使自身的服务水平得到提高。由于空巢老年慢性病病人的特殊性，除具备疾病相关知识，还能带给老人家庭的温暖，用医护人员的爱心，换来老人的舒心，用医护人员的细心，换来老人的欢心，用医护人员全心全意的服务，换来空巢老人的放心，提高空巢老人对社区卫生服务中心的满意度。

综上，随访工作是真正反映一个医院整体实力的重要组成部分，是医疗服务的延伸。因而，增加医护人员的数量，针对提高医护人员的综合素质及沟通能力开展培训工作势在必行。空巢老人无人看护，自己对慢性病知识缺乏了解，这导致了老人不能得到及时、有效地治疗，出现危重并发症时才就诊。医护人员应从思想上高度重视，不但要根据老年人自身特点提出合理的护理措施外，而且还要加强自身的综合素质，有计划地进行积极的卫生宣教，让子女积极的配合，与医护人员一道共同提高空巢老人的生活质量。

[1]雷松慧，朱秀娥.李娉.对社区老年慢性病管理的体会[J].中华医学实践杂志，2006，8(5)：12-13.

[2]乐孝霞.社区护士与患者沟通的技巧[J].中外健康文摘，2009，6(31)：3l-33.

[3]赵国琴，戚雯琰，黄晓玉，等.城镇社区老年人家庭护理研究[J].护理学杂志，2006，21(3)：62-63.