我国急性化学中毒的特点及临床诊治进展

王汉斌，邱泽武，刘素刚

我国急性化学中毒的特点及临床诊治进展

王汉斌，邱泽武，刘素刚

急性化学中毒；救治；临床诊治

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1.2 灭鼠药中毒仍猖獗一时氟乙酰胺(农药兼鼠药)和毒鼠强因其毒性过强、无特效解药，一旦中毒死亡率极高，早在40多年前国家已明令禁止生产，国内相当一段时间内极少见到此二类灭鼠药中毒。但近20年以来，不法分子视其合成生产容易、毒性强，为牟取暴利，私下生产氟乙酰胺和毒鼠强，于是中毒事件屡有发生[3]。以投毒形式引起集体中毒更为严重，致死率较高。据报道，毒鼠强中毒在儿童致死率为31.8%，成人为9.3%，老人为50.0%。由于国家有关部门反复地干预非法生产剧毒药，近5年来，猖獗一时的氟乙酰胺和毒鼠强中毒虽有减少趋势，但是我们仍不能放松警惕。

1.3 除草剂中毒成为关注重点除草剂中以百草枯使用最为普遍，中毒病例最多见。中毒后，主要靶器官是肺脏，肺脏可发生充血、出血、水肿、增生乃至肺纤维化。损害还可波及肝、肾、神经、胃肠和膀胱等多脏器。由于百草枯所致脏器损害的确切发病机制尚不明确，临床治疗效果差，所以致死率可高达50%以上。目前百草枯中毒病例仍有上升趋势，已成为临床关注和科研探讨的重点。

1.4 混合农药中毒为临床救治带来困难近10余年来，为了增加对农业害虫的杀灭力，几种不同类型、不同毒理的农药混合在一起所生产的混合商品，不但种类繁多，而且商品名也很杂乱，这为救治者带来了很多不便。一是一时不了解是何农药中毒，救治方向性不强，常有误诊漏诊；二是混合农药往往是毒性增强，给临床救治增加难度。

1.5 军用毒剂中毒与民用化学中毒共存第二次世界大战后，战败侵华日军在中国大陆，以东北三省地区为主，遗留下了大量化学战剂。据称，芥子气弹就有20余万发。多年来，芥子气中毒事件层出不穷，2003年8月4日东北齐齐哈尔芥子气伤人事件是最为严重的一次，导致44人中毒，死亡1例。

1.6 生活接触化学中毒事件呈上升趋势[4]随着人民生活水平的提高，各种美白类化妆品、染发剂的应用正逐年递增，且范围从城镇扩大到乡村。不法商贩因经济利益的驱使在这类产品中掺入了汞，长期接触可导致汞中毒，累及全身各个系统，以神经系统和泌尿生殖系统表现最为典型。该病隐匿，常被误诊、误治。如何加强这类含汞生活用品的管控、扩大汞中毒在医患中的认知度而实现其早诊早治，需要多方共同努力。

2 主要化学中毒救治现状及进展

2.1 急性有机磷农药中毒(AOPP)的治疗近15年来，在国家卫生部的重视、全国基层医务人员的支持下，AOPP合理救治推广取得了明显成绩。许多边远地区AOPP救治痊愈率由24%～50%，上升至96%。但是，由于国土辽阔，部分地区宣传力度不够，普及教育一时还不能完全到位。某些重要抗毒药，如碘解磷定，性能低劣、品种陈旧，亟待更替新品，在AOPP救治方面仍存在着片面强调阿托品的使用，而忽视了治“本”的复能剂的应用；对阿托品过量中毒与“反跳”混淆不清；对AOPP所致呼吸肌麻痹认识不清、处理不利。针对以上问题，需要在此进一步强调：AOPP救治用药原则应是以治“本”的复能剂为主，以治“标”的阿托品为辅。急救时应是“标、本”兼治。给药要求尽早、足量给予，以尽快达到阿托品化。阿托品化的众多指征中，瞳孔大小、面色和肺部罗音是三项易变指标；而皮干、口干、血压、心率和体温偏高是相对不易变化指标，掌握此点，对鉴别阿托品中毒与“反跳”十分有用。AOPP所致呼吸肌麻痹，可采用军事医学科学院附属医院和毒物药物研究所等研制的突击量氯解磷定治疗方案[5]。该方案除沿用国内外通用的人工通气外，还重用了复能剂，充分发挥氯解磷定的直接对抗有机磷中毒性呼吸肌麻痹作用。该方案已由国家卫生部组织在全国推广，并取得了良好效益。

2.2 急性鼠药氟乙酰胺、毒鼠强中毒的治疗氟乙酰胺属有机氟灭鼠药，毒鼠强属中枢兴奋杀鼠剂，二者典型的中毒特征均是阵发性惊厥性抽搐。救治时，前者的特效解毒剂乙酰胺(解氟灵)，可与氟乙酰胺竞争酰胺酶，导致氟乙酸产生受阻，并避免了由此而产生的一系列代谢障碍。按理说，乙酰胺可以起到特效解毒作用，但在临床上一般仅能看到延长潜伏期、减轻症状，而且需连用5～7天，表明氟乙酰胺可能还有其他毒理机制存在。现在的救治除乙酰胺外，须尽快控制抽搐，可采用苯巴比妥钠或安定等。对昏迷时间长者，需注意糖皮质激素和脱水剂的适当应用，尽早血液灌流能使患者获利。毒鼠强主要作用机制是在中枢拮抗传递抑制冲动的γ-氨基丁酸神经介质，所以产生兴奋性惊厥性抽搐。其救治尚无特效拮抗剂，对症治疗的抗惊厥仍是非常重要的。值得提及的是氟乙酰胺和毒鼠强中毒从单纯抽搐症状上很难鉴别，所以临床上鉴于乙酰胺副作用不大，只要怀疑是氟乙酰胺中毒，就常规给予乙酰胺，直到确诊为止。目前认为，早期给予血液灌流是救治毒鼠强中毒的有效方法。此外，基于一些实验依据，临床上观察到二巯基丙磺酸钠和大剂量维生素B6对毒鼠强中毒有一定的疗效。

2.3 急性除草剂百草枯中毒的治疗对百草枯中毒，仍无特效解药。目前根据中毒时肺组织脂质氧化损伤，临床上正在试用维生素C、维生素E等，以增加对自由基的清除。实验还发现银杏叶提取物可对抗百草枯肺氧化损伤。大剂量甲泼尼松对防止肺纤维化有一定控制作用。另外，早期、重复血液灌流对百草枯中毒具有重要意义。

2.4 复合农药中毒的治疗复合农药中最多的是有机磷农药与其他类农药复合。因为有机磷农药毒性强，来势一般较凶猛，又有特异的解毒剂，其救治原则是，首先要按照AOPP给予足量复能剂和抗胆碱能药，例如氯解磷定、盐酸戊乙喹醚和阿托品等。而对复合的其他农药，因作用机制多数不清，所以只有采取对症治疗措施。

2.5 军用芥子气中毒的治疗芥子气属于糜烂性化学战剂，其突出的中毒特点是皮肤红斑和大小不等的透明或血性水疱，并伴疼痛，与烧伤类似。目前尚无有效、可实际应用的芥子气抗毒药，主要采用对症和支持疗法。有皮肤损伤者，按一般烧伤处理。严重呼吸道损伤有假膜形成时，按支气管肺炎治疗，并予雾化吸入，促进假膜软化并用纤维支气管镜夹出假膜，以保持呼吸道通畅。

2.6 特效解毒药研发缓慢，血液净化技术应用越来越广及时地驱除体内毒物及有毒代谢产物是化学中毒临床救治的重要原则，而血液净化技术经过近半个多世纪的发展日趋成熟，在调节体内水、电解质、酸碱平衡，以及排除体内代谢废物和中小分子外源性摄入物质方面发挥重要作用。是否采取血液净化手段来清除体内药物或毒物主要根据病情的严重程度及中毒的并发症。前者主要结合患者的年龄及其各脏器功能(有无心、肝、肾功能不全)。后者主要考虑毒物的剂量、血浆中的浓度及所引起的副作用、并发症、对代谢途径的损害程度。适当的判定毒物或药物的浓度应结合考虑：肝、肾清除，延迟的消化道吸收，活性代谢产物的形成，体内再分布及清除途径。

尽管化学中毒种类繁多，但是绝大多数化学毒物并无特效解毒药，这为彻底治愈化学中毒患者带来很大困难。如何开发新型有效的救治各类化学中毒新药，成为今后该领域的研究热点。其中靶向补体抑制剂治疗急性百草枯中毒所致急性肺损伤已经在体内体外获得了成功，目前仍在完善临床前研究，有望在不久的将来使这类中毒患者获益[6]；干细胞技术在恶性肿瘤、外伤、缺血性脏器损伤方面已经取得了成功，能否修复化学中毒患者的脏器损伤值得期待，许多单位正在进行这方面的研究。另外，如何挖掘现有救治资源更好地救治中毒患者，也是今后很长一段时间内的研究热点，其中突击量氯解磷定疗法对预防并发症、缩短有机磷农药中毒病程、提高治愈率均有很大益处，且安全性好。该治疗方案已纳入卫生部第二轮面向农村基层推广的“十年百项”计划中；糖皮质激素联合环磷酰胺治疗急性百草枯中毒的随机对照试验正在进行中。另外，血液净化在很多中毒患者中得到应用并获得较好的临床疗效，但因缺乏大规模、前瞻性的临床实验，特别是缺乏毒物动力学资料，其疗效尚缺乏确切的循证医学证据。这方面的研究将会越来越受到化学中毒救治工作者的重视。

综上所述，在我国化学品中毒的救治中，首先，要抓农药中毒的防治，其中对有机磷农药中毒的防治是重中之重；其次是对禁、控的剧毒鼠药和强毒的除草剂中毒防治。另外，对各种有害气体的中毒及生活接触化学中毒的救治亦不可忽视。对其他一些毒性较强的化学中毒，特别是中毒机制不明且无特效解毒剂的化学中毒，从实验到临床还要花大力气加强研究。

[1]王汉斌,赵德禄.我国急性化学品中毒特点与救治现状[J].中华内科杂志,2006,45(8)：619-620.

[2]Wu YQ，Sun CY.Poison cont rol services in China[J].Toxicology,2004,198(45)：279-284．

[3]王汉斌,张晋.毒鼠强中毒的诊治进展[J].中国医刊,2007,21(2)：32-35.

[4]王汉斌，刘晓玲，王海燕.提高对生活接触致汞中毒相关性肾病的进一步认识[J].中国医刊，2011,46(7)：12-17.

[5]王汉斌.急性有机磷农药中毒救治中的突击量氯解磷定疗法[J].中国医刊，2004,194(12)：45-48.

[6]Shihui Sun,Hanbin Wang,Guangyu Zhao,et al. Complement Inhibition Al leviates Paraquat-Induced Acute Lung Injury[J].Am J Respir Cel l Mol Biol，2011，45(4)：834-842.

化学中毒是指由于致病物质的直接化学作用引起的机体功能、结构损伤甚至造成死亡的疾病状态。可引起化学中毒的致病物质即称之为毒物。目前全球每天新合成化学物约12 000种，化学物总数超过6 000万种，包括农药、涂料、溶剂、重金属、家用化学品、药品等。我国广阔的疆域、多样的地貌造就了生物的多样性，已知水陆生有毒动物千余种，有毒植物800余种，有毒蘑菇300余种。2010年4月化学文摘社收录的化学物专利有16%来自中国。在这些化学品的生产、运输、储存及使用中均可引起中毒[1]。据有关部门统计，自从90年代初以来，仅职业病急性中毒每年就超过1万人次，有机磷农药中毒每年至少10万人次。全国城市大医院急诊患者中不小于5%为中毒患者。据WHO估算，全球每年严重的中毒事件约1O～5O万起[2]。为了应对如此严峻的形势，加强以环境保护和化学品使用安全为目标的实验和临床研究，1993年12月，中国毒理学会正式成立，下辖工业毒理、食品毒理、药物依赖性毒理、临床毒理、中毒与救治等20个专业委员会，共5 000余名会员，多次通过学术交流、业务培训、国际合作、咨询服务等，促进化学中毒知识的普及和学科的发展。各级医院的临床工作者也在实践中摸索科学的化学中毒诊断方法、救治手段，积累了丰富经验。有关化学中毒的科研工作也取得了长足进展，现一并论述如下。

1 急性化学中毒的特点

1.1 以农药中毒最为突出我国现有农药约1.4万种，年产农药约100万吨，这就为农药中毒提供了客观基础。农业部有关人士指出，21世纪我国农业仍需农药。这意味着短时期内农药的生产是不会停止的，农药中毒形势仍然严峻。统计部分文献资料表明，在3 539例急性化学中毒病例中，农药中毒平均占35%，其中有机磷农药中毒占首位，并以口服中毒居多。而生产性中毒明显减少，这与防护意识提高有关。

100071北京，解放军307医院肾内科（王汉斌），消化科（邱泽武），院部（刘素刚）

刘素刚，E-mail：sug_l@163.com

2011-11-25）