母体乙肝病毒携带与新生儿黄疸发生相关性关系的研究

朱敏蓉 张彬彬 邵志英

上海浦东新区妇幼保健院新生儿科，上海 201206

新生儿黄疸是新生儿时期最常见的一种临床症状，研究显示，临床上50%～60%的足月新生儿以及约80%的早产儿都会出现新生儿生理性黄疸症状。临床上大部分新生儿黄疸最终可自行自然消退，但是临床上少数患儿其新生儿黄疸可表现为进行性加重而出现血清高胆红素血症甚至导致新生儿胆红素脑病的发生，最终会导致新生儿出现神经损害以及其他功能性残疾，进而对家庭和社会造成极其严重的后果[1-5]。因此，临床上对新生儿黄疸其发病机制及病因进行深入探讨对新生儿黄疸的防治具有重要的意义。新生儿黄疸的主要原因包括新生儿溶血病与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏等一系列疾病。这些情况已在国内外众多研究中被证实[6-8]。作为肝炎大国，我国乙肝患者以及乙肝病毒感染者众多，妇女乙肝发病率显著高于其他国家，关于母体病毒性肝炎携带者与出生新生儿黄疸发病有何关联，目前尚缺乏充分的探讨。本文分析了我院母体乙肝病毒携带状况与新生儿期黄疸发生之间所存在的关系，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院产科2007年5月～2010年8月所分娩出生的正常足月新生儿（体重范围2.6～4.1 kg），总计320例。所选取的320例新生儿其母亲RH血型在产前化验中均表现为阳性，其溶血试验结果则均表现为阴性，分别在新生儿出生后第1、4、7 天抽血进行3次血分析 （抽取外周血）血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）、网织红细胞（Rt）其分析结果均为正常，所有新生儿均无溶血病的临床征象。320例新生儿中包括220例病理性黄疸患儿（该组所有患儿均为足月产新生儿），100例对照组新生儿。本组中所有入选新生儿均是正常足月分娩，患者在母体中无羊水污染及宫内窘迫发生，新生儿出生时无产伤及窒息病史，新生儿出生后未发生脐炎、肺炎以及皮肤感染等其他感染情况。其中，自然分娩247例，剖宫产73例；母乳喂养290例，配方奶粉喂养30例。 本研究中关于足月产新生儿其诊断病理性黄疸的临床标准采用如下定义标准：患儿24 h血清中胆红素＞102.6 μmol/L；48 h血清中胆红素＞15 μmol/L；3 d 以上血清中胆红素＞220.6 μmol/L，且该诊断定义的胆红素是以间接胆红素为主。

1.2 新生儿黄疸的相关风险因素资料定义

临床上和新生儿黄疸发生密切相关的风险因素主要包括如下几种：母体受孕年龄、是否吸烟、胎儿自身性别、胎儿体重、G6PD缺乏、ABO血型系统在患儿与母体之间不合和母体是否为乙肝病毒感染携带者等。所谓黄疸患儿与母体其ABO血型系统之间不合是指临床上母体血型表现为O型，而黄疸患儿则表现为A（B）型，或者母体血型表现为A（B）型，而患儿则表现为B（A）型的情况。

1.3 方法

分别统计新生儿病理性黄疸组与对照组新生儿性别、体重、G6PD缺乏、总胆红素水平、患儿与母体ABO或Rh血型不合以及母体是否吸烟、受孕生育年龄以及母体本身是否为乙肝病毒感染携带者等情况。利用Logistic回归分析分别计算出不同组别之间各风险因素对患儿新生儿黄疸发生贡献相对性的变化等情况。

1.4 统计学方法

所有数据处理分析均利用SPSS 11.0 统计软件包进行。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用百分率表示，比较采用χ2检验。采用Logistic回归计算各危险因素对新生儿黄疸发生的相对贡献，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿黄疸组与对照组危险因素情况比较

与对照组相比较，新生儿黄疸组患儿与母体ABO或Rh血型系统不合和G6PD缺乏高，其母亲乙肝感染率高，且男性患儿比例较高（P＜0.01），而母亲吸烟状况、生育年龄等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 新生儿病理性黄疸发生的独立风险因素分析

Logistic回归分析显示血型系统不合（OR=1.24，P＜0.05）、G6PD水平（OR=2.37，P ＜ 0.05）、性别因素（OR=1.57，P ＜ 0.05）是新生儿病理性黄疸发生的独立风险因素，而母体是否感染乙肝病毒则不是发病的独立风险因素（OR=0.97，P＞0.05）。

2.3 母体乙型肝炎抗原阳性组与阴性组相关临床参数比较

母体乙型肝炎抗原阳性组其总胆红素水平（18.54 ±4.82）μmol/L 与 HBsAg（-）[（11.85 ±3.47）μmol/L]组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 其中，母体 HBsAg（+）组G6PD缺乏症型黄疸发生率（17%）显著高于乙型肝炎抗原阴性组（12%）（P＜0.01），而母体乙型肝炎抗原阳性患儿组新生儿溶血病及其他类型黄疸发生率（8.24%）与乙型肝炎抗原阴性组（7.14%）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

黄疸是新生儿早期常见的症状。研究证实新生儿期患儿其病理性黄疸的发生主要由红细胞缺陷、遗传性疾病（G6PD缺乏症）、新生儿溶血病、感染、新生儿红细胞增多症等一系列因素所引起，但临床上也不能排除新生儿期患儿其病理性黄疸的发生与其他因素的存在有关。新生儿黄疸发生的主要机制是婴儿出生后红细胞遭到大量破坏，红细胞破坏后的产物血红蛋白在体内分解后在还原酶等一系列酶促反应作用下还原成为胆红素。对于新生儿而言由于胆红素生成较多，但肝细胞对红细胞破坏后生成的胆红素不能完全代谢降解。新生儿其血清中胆红素显著性增高的主要原因主要包括以下几个方面：①新生儿体内红细胞被大量破坏，导致溶血发生；②新生儿体内胆红素排泄存在不同程度缺陷；③新生儿肝细胞微粒体结合胆红素形成缺陷；④新生儿体内肠肝循环通路形成不完善等，以上因素使得新生儿胆红素代谢特点表现为肝脏胆红素负荷大和肝脏清除胆红素能力差，因此，新生儿血管外溶血易导致病理性黄疸的发生。其中大部分新生儿其病理性黄疸表现并不重且在不需临床干预情况下能自然消退。如果新生儿在出生24 h内出现黄疸症状，其血清胆红素浓度过高则必须进行临床干预，以避免出现胆红素脑病，进而使新生儿的神经系统受到损害而留下一系列严重后遗症[9-11]。

关于新生儿黄疸和母体乙型肝炎病毒感染的关系，前期研究提示母体HBsAg病毒感染与否与新生儿病理性黄疸发生存在密切的关联，其他研究结果证实与对照组相比新生儿黄疸组其G6PD缺乏以及新生儿黄疸患儿其血型系统与母亲ABO或Rh血型系统不合程度的发生比例较高，此外研究发现母体乙肝病毒感染率高者以及男性新生儿，其新生儿黄疸发生比例较高。研究认为携带HBsAg病毒的母体中，G6PD缺乏症患儿比例较高则可能与存在某种遗传效应因素有关。研究提示母体携带HBsAg病毒使患G6PD缺乏症患儿其溶血症状加重的可能原因包括如下几个方面：①G6PD缺乏症患儿其体内存在不同程度的免疫功能紊乱失调现象，患儿体内抑制性T细胞功能减退和（或）细胞毒性T细胞功能亢进，进而会激活体内的体液免疫产生自身抗体和（或）补体，这些体液免疫产生的抗体或补体可以特异性地与自身的红细胞膜结合，另外体内补体系统可以被体内免疫紊乱所生成的循环免疫复合物进一步激活，进而加速了新生儿红细胞的破坏。②乙型肝炎病毒感染患者脂肪代谢紊乱，血胆固醇升高显著，使新生儿红细胞膜中的三酰甘油含量也相应显著增多，使患儿红细胞形态发生显著性变化，检查可发现患儿血液中靶形细胞或棘形细胞显著增加，这些异形细胞（靶形细胞或棘形细胞）其变形能力较正常红细胞差，容易在体内被脾脏破坏。患儿肝脏产生的一种异常低密度脂蛋白，可将新生儿体内较多的非酯化三酰甘油转给红细胞膜，使新生儿体内红细胞膜脂质双分子层上三酰甘油堆积增多，进而使红细胞畸形和变硬，变形性下降，加速在脾中的破坏。③肝炎时门脉压力升高，患儿脾脏充血肿大以及患儿脾脏内网状内皮系统存在过度增生现象，导致患儿体内发生被捕捉和破坏红细胞的比例显著增加。这一过程与“脾功能亢进”相似。④G6PD活性在患儿体内较正常新生儿显著降低，并且发生肝功能损害时较多的活性氧自由基（ROS）容易在循环中的红细胞产生，而红细胞本身也容易受自由基的攻击而发生脂质过氧化反应，丙二醛（MDA）水平升高，而患儿体内的抗氧化系统较弱（主要表现为体内抗氧化酶类水平下降），体内还原型酶含量减少，患儿自身调节高铁血红蛋白症（MHB）的能力降低，使红细胞内MHB的含量显著增加，红细胞变得很不稳定，从而使患儿红细胞破坏增加[12-16]。

本研究中Logistic回归分析显示血型系统不合、G6PD水平、性别因素是新生儿病理性黄疸发生的独立风险因素，而母体是否感染乙肝病毒则不是发病的独立风险因素。母体HBsAg（+）组其血清胆红素水平与 HBsAg（-）组比较，差异有高度统计学意义 （P＜0.01）。其中母体乙型肝炎抗原阳性组G6PD缺乏症型黄疸发生率显著高于乙型肝炎抗原阴性组（P＜0.01），而母体乙型肝炎抗原阳性患儿组新生儿溶血病及其他类型黄疸与乙型肝炎抗原阴性组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。这一结果和前期研究结果相一致。这一研究提示对于母体乙型肝炎病毒感染的新生儿应进行早期检测G6PD活性，以防止新生儿病理性黄疸的发生。

总之，母体乙肝病毒感染不是新生儿黄疸发病的独立危险因素，却加大G6PD缺乏患儿患新生儿黄疸的危险，并与G6PD缺乏症病情有关。

[1] 刘义，杜立中.新生儿黄疸诊疗原则的专家共识解读[J].中华儿科杂志，2010，48（9）：691-694.

[2] Kaplan M，Merlob P，Regev IL.Israel guidelines for the management of neonatal hyperbilirubinemia and prevention of kernicterus[J].J Perinatol，2008，28（8）：389-397.

[3] Maiscls MJ.What′s in a name?Physiologic and pathologic jaundice：the conundrum of defining normal biliirubin levels in the newborn[J].Pediatrics，2006，118（7）：805-807.

[4] Watchko JF.Vigintiphobia revisited[J].Pediatrics，2005，115（14）：1747-1748.

[5] 李孜.新生儿黄疸相关因素探讨[J].中国妇幼保健，2008，23（10）：1358-1359.

[6] 涂嘉民，熊欣荣，余秋莲，等.新生儿接种乙型肝炎疫苗后生理性黄疸期延长的观察[J].中华预防医学杂志，2001，35（1）：9.

[7] 丁国芳，张苏平，姚丹，等.正常新生儿黄疸与围产因素的调查[J].中华围产医学杂志，2001，4（2）：99-101.

[8] 丁国芳，张苏平，姚丹，等.我国部分地区正常新生儿黄疸的流行病学调查[J].中华儿科杂志，2000，38（10）：624-627.

[9] Setia S，Villaveces A，Dhillon P，et al.Neonatal jaundice in asian，white，and mixed-race infants[J].Arch Paediatr Adolesc Med，2002，156（3）：276-279.

[10] Sarici SU，Serdar MD，Korkmaz A，et al.Incidence，course and prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term newborns [J].Pedi atrics，2004，11（3）：775-780.

[11] 陈宝昌，戴兰芬，李彦敏，等.高胆红素血症足月新生儿的高危围生因素[J].实用儿科临床杂志，2008，23（2）：133-134.

[12] 罗粹平.足月儿核黄疸 4 例报道[J].中国小儿血液，2002，7（3）：124-126.

[13] Valas T.Problems with prediction of neonatal hyperbilirubinemia[J].Pediatrics，2001，108（2）：175-181.

[14] 张新利，肖昕.新生儿高胆红素血症与脏器损害[J].中国新生儿科杂志，2007，22（4）：254-256.

[15] Hansen TW.Guidelines for treatment of neonatal jaundice.Is there a place for evidence-based medicine？[J].Acta Paediatrica，2001，90（3）：239-241.

[16] Huang CS，Chang PF，Huang MJ，et al.Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，the UDP-glucoronosyltransferase 1A gene，and neonatal hyperbilirubinemia[J].Gastroenterology，2002，123（6）：127-133.