手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死发生的影响

杨振方

手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死发生的影响

杨振方

目的 探讨几种手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死发生的影响。方法 所有患者均采用乳腺癌改良根治术，按所用手术刀不同分为三组，一般手术刀组40例，为A组;电切及电凝输出功率35 W的59例，为B组;电切及电凝功率输出功率60 W的59例，为C组。结果 A组40例中坏死4例(10.0%)，完全坏死1例;B组59例中坏死5例(8.5%)，完全坏死2例;C组55例中坏死16例(27.1%)，完全坏死5例。三组皮瓣坏死发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.87，P＜0.05)。结论 乳腺癌皮瓣根治术后皮瓣坏死的原因是多方面的，电刀的不正确使用可增加乳腺癌的并发症，输出功率小于35 W的电刀安全，易于操作，术中出血少，皮下积液和皮瓣坏死发生率低。

手术刀; 乳腺癌; 皮瓣坏死

乳腺癌是女性的常见病，近年我国乳腺癌发生率明显上升，目前主要治疗手段仍是手术治疗，手术并发症主要是皮下积液和皮瓣坏死。这些并发症增加患者的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，而且导致了医疗资源浪费，因此，寻找更好的方法和途径减少并发症有重要意义。笔者将几种手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死的发生情况进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院普外科2008年5月～2011年5月收治的乳腺癌患者158例，全部为女性，年龄29～81岁，平均47.5岁。均行手术治疗，无放疗和化疗。病理类型:浸润性导管癌136例(86.1%)，导管内癌7例(4.4%)，浸润性小叶癌 10例(6.3%)，髓样癌 2例(1.3%)，黏液癌 3例(1.9%)。TNM分期:Ⅰ期 42例(26.6%)，Ⅱ期 82例(51.9%)，Ⅲ期34例(21.5%)。全部病例都经术前或术后病理确诊，其中合并高血压13例(8.2%)，糖尿病10例(6.3%)，慢性支气管炎5例(3.2%)，其余130例(82.3%)无基础疾病。按所用手术刀不同分为三组，一般手术刀组40例，为A组;电切及电凝输出功率35 W的59例，为B组;电切及电凝功率输出功率60 W的59例，为C组。

1.2 手术方法 所有患者均采用乳腺癌改良根治术，横切口，均用上海沪通电子公司的GD 350 B型高频电刀。三组均距肿瘤3 cm开始游离皮瓣，范围内侧至胸骨旁，外至背阔肌前缘，上至锁骨下，下至肋弓缘，近肿瘤皮瓣3 cm皮瓣厚度是0.3 cm，在3 cm外皮瓣厚度是0.5 cm，5 cm皮瓣厚度是1 cm，保留少量皮下脂肪组织，皮瓣呈阶梯状增厚，均保留血管网。所有患者保留胸长、胸背神经、肩胛下动脉和肋间臂神经，清扫腋窝时小淋巴管尽量结扎。所有患者术后均用胸带固定腋下用棉垫，松紧适度，并用硅胶管负压引流球。采用双管引流方法，即胸壁一根管端达上游离缘冠穿上下游离面，引出端穿出于胸壁外侧最低点，沿途剪多孔，管质不宜过硬或过软，另一根放腋窝最低点引出。一周内患肢内收位，禁做外展外旋动作。

1.3 皮瓣坏死情况评定标准 术后3 d打开伤口，发现皮瓣及切缘表皮呈灰白色，无弹性，出现水泡、紫红色或暗黑色者多为皮瓣不完全坏死;全层皮瓣颜色明显变黑，甚至切割时无新鲜血液流出为完全坏死。术后l周即坏死固定后测定全层皮瓣坏死，皮瓣坏死宽度可分为三度，Ⅰ度＜2 cm，Ⅱ度2～5 cm，Ⅲ度＞5 cm。

1.4 统计学处理 本组实验数据采用SPSS 13.0软件数据包进行分析，率的比较应用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组158例共出现皮瓣坏死25例(15.8%)。A组40例中坏死4例(10.0%)，完全坏死1例;B组59例中坏死5例(8.5%)，完全坏死2例;C组59例中坏死16例(27.1%)，完全坏死5例。三组皮瓣坏死发生率差异有统计学意义(χ2=5.87，P＜0.05);A组与B组皮瓣坏死发生率接近，差异无统计学意义(χ2=0.02，P＞0.05);C组较A、B组的皮瓣坏死发生率高，差异均有统计学意义(χ2值分别为3.87、4.43，P ＜0.05)。

3 讨论

乳腺癌手术发生皮瓣坏死因素很多，皮瓣张力过高，缝合皮瓣时勉强拉拢，使两侧皮缘张力对合致两侧皮瓣特别是皮缘张力过高，皮瓣张力过高压迫皮瓣血管网致血运障碍造成坏死。Jain等［1］认为皮瓣与胸壁间相对移动，造成皮肤撕脱，影响血液循环的建立也是一个重要原因。特别是背阔肌外侧缘和肋缘上方由于切除乳腺组织后，周围组织明显高于胸壁，容易形成死腔，创面渗液得不到充分引流，进而进一步增多并撑开皮瓣，造成皮瓣和胸壁分离，加重皮缘坏死。皮瓣缝合后常规皮瓣外加压包扎以防止皮瓣下积液，如果敷料填塞不实或绷带包扎过紧或过松均会引起皮瓣坏死。皮瓣游离太薄、范围过大也是发生皮瓣坏死因素原因之一。游离皮瓣是乳癌根治术的重要操作，按根治术的要求，切开皮肤后剥离皮下脂肪的范围为距切缘4～5 cm，厚薄以真皮层完整为度，然后逐渐变厚直至手术切除范围。如果皮瓣太薄伤及真皮层血管网或剥离面太大影响皮瓣血供来源，容易致皮瓣坏死。笔者认为，引流量小于15 ml才能拔管。皮瓣的合理设计很重要，皮肤切口设计要合理，横切口张力小，皮下血管损伤少，皮瓣易与其下方的组织粘贴，严密止血，有助于防止术后皮下积血、积液、皮瓣飘浮和淋巴液渗出［2］。缝合要无张力，皮瓣剥离不要过大，不要勉强缝合。亚甲蓝用于寻找前哨淋巴结和腋窝淋巴结，可导致皮瓣坏死［3］。基础疾病如糖尿病、肝肾疾病及年龄、吸烟等与皮瓣坏死亦有一定的关系。手术操作对皮瓣有很大的影响，目前有报道使用刀片剥离皮瓣对真皮下毛细血管破坏较少，但渗血和皮下积液较多，操作困难，手术时间长。电刀使用可以“无血操作”，减少渗液及皮下积液，但乳癌根治术中过度地、不恰当地使用电刀会出现术后引流量增加、皮瓣坏死。引致皮瓣坏死的关键因素是血供不足，手术后前24 h皮瓣血供主要来自皮肤真皮下毛细血管，24 h后皮下新生毛细血管形成，因此，保护真皮下毛细血管至关重要。高频电刀可使切口局部产生很高的温度，不可避免地会产生组织烫伤，渗出增多，皮瓣坏死率明显增高。电刀直接在淋巴脂肪组织丰富处切割，可能会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死，大面积地切割还可造成组织间血管因烧灼而暂时性闭合，导致出血，从而引发皮下积液、皮瓣坏死，尤其是切缘皮肤容易坏死。因此，应正确使用电刀。使用电刀时，皮瓣和胸壁之间要有一定的张力，减少电刀与皮瓣的接触面，沿皮瓣的切线位进刀，电刀走一条线，不要在一处反复切割，移动速度稍快而均匀，缩短其在单位面积内与组织的接触时间，在皮瓣上过度烧灼容易导致皮肤灼伤或烧穿，使得局部组织蛋白凝固，堵塞皮下血管网影响皮瓣血运，发生坏死引起皮下积液。分离皮下间隙时速度要快，以减少对真皮下血管的破坏［4］。电刀使用要尽量使用电切，并提倡使用小功率。本文结果显示，电切和电凝的功率不大于35 W是一个较好的值且易于操作，大于35 W皮瓣坏死率明显增加。

结合本次研究结果，笔者认为乳腺癌根治术后皮瓣坏死的原因是多方面的，电刀的不正确使用可增加乳腺癌根治术的并发症，输出功率小于35 W的电刀安全，易于操作，术中出血少，皮下积液和皮瓣坏死发生率低。

［1］Jain PK，Sowdi R，Anderson AD，et al.Randomized clinical trial investating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer［J］.BrJsurg，2007，91(1):54.

［2］马宏光，黄林平，贾振庚.乳腺癌术后积液防治方法［J］.中国综合临床，2006，23(7):642.

［3］Bleicher RJ，Kloth DD，Robinson D，et al.Inflammatory cutaneous adverse effects of methylene blue dye injection for lymphatic mapping/sentinel lymphadenectomy［J］.J Surg Oncol，2009，99(6):2.

［4］Felippe WAB，Wemeck GL，Santoro－Lopes G.Surgical site infection among women discharged with a drain in situ after breast cancer surgery［J］.World J Surg，2007，31(12):2293 －2299.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.020

463000河南省驻马店市中心医院

杨振方

2011－12－21)

(本文编辑:连胜利)