腮腺良性肿瘤手术切除术的临床研究

朱代珍

手术是腮腺各类肿瘤的主要治疗方法，很早以前由于对腮腺特别是对面神经的解剖和对多形性腺瘤病理性状缺乏了解，顾忌手术会损伤面神经，对腮腺肿瘤大多采用单纯肿瘤摘除术及剜除术，术后复发率达20% ～45%。随着人们对腮腺特别是面神经解剖及多行性腺瘤缺乏完整包膜、包膜内外有瘤细胞浸润这一病理特点认识的不断深化，明确了剜除术导致腮腺肿瘤术后复发的原因，腮腺浅叶切除术和全腮腺切除术+腮腺肿瘤切除术+面神经解剖术成为治疗腮腺肿瘤的标准术式，复发率明显降低，控制在2% ～5%。近年来越来越多的外科医生遵循肿瘤外科的基本原则——在根治肿瘤的前提下，尽可能保存器官的形态和功能。对于直径小于1.5 cm及位置表浅、活动、界限清楚的腮腺肿瘤采取部分腮腺切除术及腮腺肿瘤包膜外切除术，保存部分腮腺功能，缩短了手术时间，减少术后并发症的发生，同样达到了根治腮腺肿瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2000～2002年在本院住院的120例腮腺肿瘤患者，术中或术后经病理检查证实。其中男73例，女47例，年龄25～81岁，平均53岁;肿瘤多偶然发现，肿瘤位于耳前区65例，位于腮腺后下区为55例;87例为多形性腺瘤，33例为沃辛瘤;其中50例采用部分腮腺切除术，10例为腮腺包膜外切除术，60例为腮腺腺叶切除术。

1.2 方法 腺叶切除术:60例患者中全麻55例，局麻5例。切口:采取常规腮腺“s”型切口，切口至下颌角前1 cm或由耳垂后沟向上至耳廓后沟的2/3处，以75°角向下后方进入发际2～3 cm，在发际后倾斜延伸约5 cm。翻瓣:在咀嚼肌筋膜下翻瓣，保留耳大神经。患者面神经颊支位腮腺的导管及腺内导管的表面，尽量保留主导管。当面神经颊支位于腮腺导管深面时，切断结扎腮腺主导管。关闭创口时，放置负压引流。放置负压引流管时避开游离的面神经，以免负压对神经产生刺激作用，负压引流48～72 h，拔除负压不再加压包扎。部分腮腺浅叶切除术:是指腮腺浅叶肿瘤及其周围0.5～1.0 cm正常腮腺组织的切除。肿瘤位于腮腺后下部，分离面神经下颌缘支，进而解剖颈面干，将颈面干后方肿瘤连同腮腺后下部一并切除。如果肿瘤位于耳前区则不刻意解剖面神经。适合于腮腺后下极的沃辛瘤及体积小(直径小于1.5 cm)的腮腺浅叶多形性腺瘤。腮腺深叶切除术:采用先分离面神经主干，自后向前掀起部分腮腺浅叶，以浅叶前部为蒂，在面神经颞面干和颈面干之间切除部分腮腺深叶及深叶肿瘤，然后将浅叶复位。如果肿瘤位于腮腺后下部面神经深部，先解剖面神经下颌缘支，分离颈面干至面神经主干，从颈面干深部切除腮腺深叶肿瘤及后下部腮腺组织，保留上前部腮腺组织。适用于肿瘤位于面神经深面，在下颌升支外侧或突入下颌后区，体积不大的腮腺深叶肿瘤。腮腺肿瘤包膜外切除术:翻瓣暴露肿瘤后，在腮腺嚼肌筋膜上做“+”切口，从包膜外疏松结缔组织中分离摘除肿瘤，将腮腺嚼肌筋膜复位缝合，关闭创口，加压包扎2 d，适应于位置表浅、界限清楚、活动性好的良性腮腺肿瘤。

2 结果

120例腮腺良性肿瘤手术切除术患者，50例部分腮腺切除术，10例腮腺包膜外切除术，经5～8年随诊。60例腺叶切除术，58例经4～9年随诊。50腮腺部分切除术及10例腮腺包膜外切除术患者术后均一期愈合无积液及涎瘘、出汗综合征发生，6例发生暂时性面瘫，1个月后恢复正常。腮腺区无凹陷畸形，切口隐蔽，挤压腮腺见腮腺导管口涎液流畅，均未发现术后肿瘤复发。58例腮腺腺叶切除术患者术后3例皮下积液，抽出腺叶涎液加压包扎一周，口服阿托品后症状一周后消失。8例出现面瘫，其中3例一月后恢复正常，3例半年恢复正常，1例一年后恢复正常，1例永久患侧面唇沟变浅、口角歪斜。2例出现味觉出汗综合征，60例患者患侧腮腺区都可见一定的凹陷畸形，30例有口干症状。

3 讨论

腮腺良性肿瘤的手术治疗方法中，经典的面神经解剖术+腺叶切除术+肿瘤切除术是为了保证有足够的安全缘，并且有利于寻找解剖面神经而使其得到保护，达到既防止肿瘤复发，又预防面神经损伤。故从二十世纪四十年代后成为治疗腮腺肿瘤标准术式，有效地控制了肿瘤的复发率。由20% ～40%降低到3%以下，当肿瘤直径大于1.5 cm，肿瘤与面神经接触机会大大增加，肿瘤的深面与面神经仅存在少量的健康腺体组织或与肿瘤相贴，手术中防止肿瘤包膜破损至瘤细胞外溢极其重要，否则会造成肿瘤种植性复发，一旦复发手术，再次复发的可能性明显增加，首次手术术式是否正确和彻底是治愈的关键，因此，对于直径超过1.5 cm或活动较差、肿瘤位置较深的肿瘤仍然要以防止肿瘤术后复发为重点，而采取标准术式，由于全麻技术的发展，术中尽量采用全麻，减少了患者的不适，体现了医师的人文关怀。由于手术技巧的改进及手术切口改进，使手术瘢痕缩短或比较隐蔽，尤其适用于年轻女性。翻瓣采取腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，由于腮腺嚼肌筋膜为腮腺和皮肤之间的机械屏障，可以预防出汗综合征的发生。术中保留耳大神经避免患者术后耳垂麻木，术中对面神经颊支位腮腺导管表面的患者保留腮腺导管，可以预防涎瘘的发生，并且可保留部分腮腺组织的功能，术后关闭创口，负压引流也可减少涎瘘的发生。

随着人们生活水平和文化素质的提高，自我保护意识增强，腮腺肿瘤发现越来越早，患者就诊时肿瘤大多较小(直径小于1.5 cm)，故腮腺部分切除术及腮腺肿瘤包膜外切除术将成为腮腺良性肿瘤手术术式选择的主流。由于按照临床的手术治疗原则，可以在肿瘤边缘外0.5～1.0cm正常腺体组织切除肿瘤，既确保手术的安全性又避免切除过多正常腺体组织，保留余留腮腺组织的正常功能，又避免面部凹陷畸形发生，缩短手术时间，减少面神经损伤。手术时包括肿瘤及其周围的正常腺体组织，保证了肿瘤的完整切除，避免了肿瘤种植复发。当肿瘤直径小于1.5 cm时，肿瘤与面神经之间有较多的组织间隙，可以保证各个方向均有较多的安全界限，只需解剖面神经部分分支，大大减少了面神经暴露的机会和时间，从而避免了面神经的损伤，降低了面神经损伤的发生率。同时由于明显缩短手术时间，增加了手术麻醉的安全性，降低了手术麻醉的费用，减轻了患者的经济负担。保留了腮腺导管和部分腮腺组织，保证了腮腺正常功能，同时因切除正常组织较少，腮腺区基本无凹陷畸形发生。味觉出汗综合征的发生与皮瓣翻起面积及腮腺组织切除多少有关，因为皮瓣翻起面积较少，腮腺组织切除少，断裂的司分泌的节后副交感神经纤维沿正常的轨道吻合机会增多，神经错位愈合较少，腮腺部分切除及膜外肿瘤切除术正因为减少了正常腺体组织的切除及保持了腮腺嚼肌筋膜的完整性，大大降低味觉出汗综合征的发生。腮腺部分切除术及腮腺肿瘤膜外切除术，切除腺体断端被缝扎，但因保留了腮腺主导管，余留腺体的分泌液仍可沿分支导管进入主导管，避免了唾液潴留及涎瘘发生，同时保留了部分正常腺体组织，使之与正常侧具有基本接近的分泌功能。

腮腺部分切除术及腮腺包膜外切除术只需显露部分面神经或不刻意解剖面神经，故应熟悉面神经解剖，熟练掌握腮腺肿瘤腺叶切除术，在这一经典术式的基础上由对腺叶外科富有经验的医师进行操作，同时要严格选择其适应证。

［1］邵蔚六．口腔颌面外科学［M］．第5版．北京:人民卫生出版社，2003:221－230．

［2］俞光岩，孙勇，高岩．口腔颌面部肿瘤［M］．北京:人民卫生出版社，2002:363．

［3］毛驰，俞光岩，彭歆，等．改良的肿瘤切除术［J］．现代口腔医学杂志，2002，16(1):62 －64．

［4］俞光岩，马大权，柳晓冰．腮腺区域切除术在沃辛瘤治疗中的应用［J］．中华口腔医学杂志，1996，31(6):372 －374．

［5］赵洪伟，李龙江，韩波，等．腮腺良性肿瘤切除术的改良术式［J］．华西口腔医学杂志，2005，23(1):53 －56．