综合治疗脑出血30例

刘运林 李日臻 皮小红

（湖南省湘潭市中心医院，湖南 湘潭 411100）

笔者通过应用中医药、针灸结合现代康复技术、西医药综合治疗来观察脑出血患者神经功能缺损、Fugl-Meyer运动功能及Barthel指数的改善，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年4月至2011年8月在湘潭市中心医院住院的首次原发性脑出血患者92例。西医诊断标准按照2005中华医学会神经病学分会颁布的《中国脑血管病防治指南（试行）》［1］，均以 CT 确诊。 中医诊断标准参照文献［2－3］，年龄40～78岁。出血部位在基底节、丘脑、外囊、出血量在8～15 mL之间，无明显意识障碍或颅内压增高现象、病情相对稳定。有肢体运动障碍，均为首次发病。患者及家属同意。排除脑出血合并蛛网膜下腔出血，或可能为颅内动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、血液病所致出血者，恶性进行性高血压，严重心肝肾功能不全者；格拉斯哥昏迷量表评分＜9分者；有严重智能障碍者；在治疗过程中病情恶化或再出血者；不愿配合坚持康复治疗者。采用随机数字表随机分为3组。对照组30例，男性20例，女性10例；年龄48～72岁，中位年龄58岁；综合组30例，男性18例，女性12例；年龄50～75岁，中位年龄62岁；针灸组32例，男性22例，女性10例；年龄46～78岁，中位年龄64岁。3组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组予西药加康复治疗，综合组予西药加康复加中药加针灸治疗，针灸组予西药加康复加针灸治疗。（1）西药治疗。根据病情运用降颅压、抗自由基、脑代谢活化剂、控制血压、防治并发症及合并症等药物常规治疗。（2）康复治疗。床上良姿位摆放；生命体征平稳病情无加重，可在手摇病床上通过手动控制从30～90°帮助患者进行体位适应训练，3 d后患者无不适即进行离床康复。患者离床进入康复室后在电动起立床辅助下行站立训练，从30°逐渐提高至90°，并同时进行患肢负重训练，训练时间5～15 min。在PT床上，采用Brunnstrom、PNF或Bobath法为主进行神经肌肉促通训练，早期正常运动模式训练，抑制异常运动模式，维持或扩大关节活动度，训练时间15 min；坐位平衡训练、坐位－立位训练、站立位平衡训练、重心转移、患肢负重训练，训练时间15 min。理疗：根据患侧肢体情况分别运用低频脉冲电刺激、肌电生物反馈电刺激治疗，每日1次，每次20 min；步行、步态训练；ADL训练。以上训练每日2次，20次为1个疗程，每周日休息1 d，每次训练时间45 min。在整个训练过程中严密观察患者的生命体征变化，若有头昏、头痛，胸闷、心慌，明显出汗等，或心率＞120次/min，收缩压波动＞20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），即立即停止训练，对症处理，调整治疗方案。（3）中药治疗。参照2006年人民卫生出版社田德禄主编《中医内科学》［4］进行辨证施治，所有单味中药使用江苏天江江阴制药有限公司生产的颗粒制剂。（4）针灸治疗。针具选用华佗牌0.35 mm×40 mm不锈钢针灸针。选穴如下：头部选用百会、四神聪、水沟、印堂、风池；躯干选用大椎；肢体选用太冲、曲池、合谷、丰隆、内关、血海、三阴交；伴失语或言语不利加廉泉、哑门、通里、涌泉。根据虚实采用补泻手法。根据不同情况选择是否用电针疗法、温针疗法。每次留针30～40 min，每日1次，每6次后休息1 d。1个月后评效。

1.3 疗效标准 治疗前及治疗1个月后分别采用1995年的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”［5］、Fugl-Meyer平衡功能评定表［6］及 Barthel指数［5］对患者的运动功能、生 活质量进行评定，判断疗效。

1.4 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组治疗前后神经功能缺损程度评分比较 见表1。3组治疗后均较治疗前明显改善（P＜0.05），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组治疗前后神经功能缺损评分比较（分，±s）

表1 3组治疗前后神经功能缺损评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，与综合组治疗后比较，▲P＜0.05。下同。

组 别 n 治疗前 治疗后对照组 30 22.22±5.95 16.46±5.45*▲综合组 30 20.32±4.55 6.35±4.32*△针灸组 32 21.52±6.75 10.42±6.08*△▲

2.2 3组治疗前后Barthel指数比较 见表2。Barthel指数3组治疗后均明显改善（P＜0.05），以综合组改善更明显（P＜0.05）。

表2 3组治疗前后Barthel指数比较（分，±s）

表2 3组治疗前后Barthel指数比较（分，±s）

组 别 n 治疗前 治疗后对照组 30 31.78±13.71 42.19±12.61*▲综合组 30 29.48±12.23 76.32±18.83*△针灸组 32 30.19±12.56 68.59±19.62*△▲

2.3 3组治疗前后FMA积分比较 见表3。FMA积分3组治疗后均明显改善（P＜0.05），以综合组改善更明显（P＜0.05）。

表3 3组治疗前后FMA积分比较（分，±s）

表3 3组治疗前后FMA积分比较（分，±s）

组 别 治疗前 治疗后对照组 上肢 9.65±3.35 15.21±12.56*▲（n＝30） 下肢 7.58±3.52 11.01±10.76*▲综合组 上肢 9.70±3.39 49.97±10.02*△（n＝30） 下肢 6.73±3.38 38.45±8.78*△针灸组 上肢 9.35±2.94 42.32±10.82*△▲（n＝32） 下肢 7.01±2.25 29.24±9.14*△▲

3 讨 论

脑出血是脑血管病中的常见病，致残率极高的疾病，脑卒中存活患者50%～70%有不同程度的后遗症，因而早期康复干预成为挽救和恢复患者功能、提高其生活质量的有效手段。脑出血属中医学“中风”范畴，属血流失常，是由风、火、瘀、痰等病因而致血溢脑脉而发。中风的发生，主要因心、肝、肾三脏阴阳失调，肝肾阴亏，肝阳偏亢等阴阳严重失调，以致气血运行失常，血行瘀滞；水湿不运，痰湿内生；从而风火痰瘀蕴于体内，在各种诱因作用下，引起气机逆乱，血随气逆，上犯于脑，血热痰浊，冲击脑脉，络破血溢，出血性中风即作。中医药通过辨证论治，遣方用药配合针灸早期干预能较好的帮助患者恢复功能。

功能康复训练可以使脑卒中患者中枢神经损伤后，处于休眠状态的部分突触被激活，发挥代偿作用；也可以使另外一些突触末梢出现发芽，形成旁路，其阈值也随使用程序而改变。早期康复训练就是通过重新学习生活所需的技能，练习在接受刺激时适当地作出反应，促进神经肌肉的反应，改善肌力，增强肢体的协调性，促进侧支循环的轴突突触联系的建立，促使脑部功能重组，有效地防止关节挛缩、肌肉萎缩、肌力减退等废用综合征［6］。Brunnstrom、PNF及 Bobath均属神经生理学疗法，它依据神经正常生理及发育过程，即由头到脚、由近端及远端的发育过程，运用诱导或抑制的方法，使患者逐渐学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作。针刺作为特殊外围感觉输入方式，可以调整神经反射环路中各个运动神经元的兴奋性，最终恢复大脑的功能，或实现大脑皮层的“功能重组”。针刺刺激可以防止瘫痪早期大脑皮层因缺乏必要传入冲动而出现的功能组构改变，同时可以发挥残存的正常传导通路的潜在功能。本观察督脉选用百会、大椎、水沟、印堂穴，以激发头部经气，改善头部血液供应，促进神经细胞的修复；四神聪为经外奇穴，促进脑功能的恢复；胆经风池、肝经太冲潜降肝阳、平息内风；曲池、合谷和大椎以泻热，减轻上炎火邪；丰隆、内关可化痰止呕；血海、三阴交活血祛瘀，消散离经之血。中医药治疗脑出血已多有报道，但缺乏大样本临床观察，脑出血变化快、风险大，临床特别是西医科室开展不够。本观察显示：治疗后对照组、综合组、针灸组神经功能缺损评分、Barthel指数、FMA积分均改善，但综合组及针灸组更明显，综合组优于针灸组，提示联合中医药治疗脑出血患者的综合康复效果更明显，值得进一步研究。

［1］黄如训，梁秀龄.临床神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，1999：259-261.

［2］国家中医药管理局脑病急症协作组.脑卒中病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［3］全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经学杂志，1996，29（6）：379.

［4］田德禄，蔡淦.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：32-33.

［5］全国第4次脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准［J］.中国实用内科杂志，1997，17（5）：313.

［6］何成奇.康复医学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：23.

［7］励建安.康复医学［M］.北京：科学出版社，2008：57.

［8］Oh H，Seo W.Changes in the acute functional and cognitive disability states of severe hemorrhagic stroke patients［J］.J Neurosci Nurs，2010，42（5）：245-254.