益气通瘀法对多器官功能障碍肠道屏障保护作用临床研究*

周 江 王 醒 蒋 华 鲁 俊 吕 海 陈明祺 胡云霞

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

多器官功能障碍综合征（MODS）是重症监护病房（ICU）的主要死亡原因［1］。胃肠道系统在 MODS的病理生理过程中发挥着极为关键的作用，当胃肠道屏障功能损害时，菌群易位，细菌进入循环系统，可导致一系列的器官功能损害［2］。本研究选取临床易于取得的重症医学相关评分及能够反应胃肠道屏障功能的检查作为观察指标，观察益气通瘀法对MODS时肠道屏障功能的保护作用，并探讨其机制。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取江苏省中医院重症医学科自2010年5月至2011年12月收治的MODS患者40例。入选标准：（1）符合第3届全国危重病急救医学会议上制定的 MODS 诊断标准［3］；（2）符合《中医内科学》（第 7版）制定的肺脾气虚证、血瘀证的诊断标准［4］；（3）年龄18～85岁之间。排除标准：（1）原有严重心、肝、肾等器官功能不全或严重影响生存的基础疾病如肿瘤、艾滋病等者；（2）存在机械性肠梗阻；（3）对治疗药物过敏。应用随机表法分为对照组19例与实验组21例。两组在性别组成、年龄、实验前胃肠功能评分、二胺氧化酶（DAO）、D 乳酸、内毒素、C 反应蛋白（CRP）、APACHEⅡ评分以及Marshall评分等方面差异无统计学意义 （P>0.05）。 见表 1。

表1 两组临床资料比较（±s）

表1 两组临床资料比较（±s）

组 别 n 性别 年龄（岁）Marshall评分（分）男 女胃肠功能评分（分）D-乳酸（mg/L）DAO（ku/L）内毒素（Ea/mL）CRP（mg/L）APACHEⅡ（分）实验组 21 15 6 66.20±12.70 3.63±0.50 17.00±5.20 3.51±0.72 66.47±15.29 132.40±43.50 15.47±4.07 7.21±3.51对照组 19 14 5 66.40±18.70 3.76±0.44 15.76±5.12 3.52±0.75 63.95±21.69 120.80±50.30 14.04±5.16 6.48±3.89

1.2 治疗方法 基础治疗包括控制原发病，器官支持治疗如机械通气、持续肾脏替代治疗等，预防和控制感染，免疫调理治疗，条件允许时早期肠内营养支持。实验组在基础治疗的基础上加用益气通瘀汤：黄芪20 g，白术 20 g，茯苓 20 g，厚朴 10 g，枳实 10 g，桃仁 10 g，生大黄15 g，丹参10 g，生甘草10 g。由江苏省中医院煎药室统一煎煮，浓煎为100 mL，每日1剂，经鼻胃管或鼻肠管饲入。

1.3 观察指标 分别在用药后第3、7、14日观察两组的胃肠功能评分、D乳酸、DAO、内毒素、CRP、APACHEⅡ评分及Marshall评分。其中胃肠功能评分定义为：肠鸣音减弱或消失、用各种通便方法后无自主排便4分；肠鸣音减弱或消失、灌肠后仍无自主排便3分；肠鸣音减弱或消失，口服泻药后仍无自主排便2分；肠鸣音减弱或消失、无自主排便1分，肠鸣音及排便均正常0分。D乳酸检测采用爱尔兰Megazyme公司的D乳酸检测试剂盒；DAO检测采用美国Sigma公司的二胺氧化酶试剂盒；内毒素检测采用北京金山川科技发展有限公司的微生物快速动态检测系统及试盒；CRP检测采用美国西门子公司的特定蛋白分析仪及CRP原装试剂盒。

1.4 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用 χ2检验，符合正态分布的数据用t检验，不符合正态分布的数据用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后第3、7、14日胃肠道功能指标比较见表2。治疗后第3日，两组的DAO水平差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后第7日，两组的胃肠道功能评分及D乳酸差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后第14日，两组胃肠道功能评分、DAO及D乳酸差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗后第3、7、14日胃肠功能指标比较（±s）

表2 两组治疗后第3、7、14日胃肠功能指标比较（±s）

与对照组同时段比较，△P＜0.05。下同。

组 别 胃肠功能评分（分）DAO（ku/L） D乳酸（mg/L）实验组 第3日 2.62±0.803.30±0.75△ 14.29±3.58（n＝21）第 7 日 1.57±1.57 3.25±0.78△ 12.90±3.90△第 14日 1.00±1.55△ 2.19±0.87△ 8.86±3.71△对照组 第 3 日 2.63±0.76 3.48±0.71 16.84±4.18（n＝19）第 7 日 2.26±0.933.42±0.78 16.95±4.13第 14日 2.05±1.543.29±0.95 13.37±4.44

2.2 两组全身情况指标比较 见表3。治疗后第3、7日，两组各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第14日，两组的内毒素及CRP水平差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组全身情况指标比较（±s）

表3 两组全身情况指标比较（±s）

组 别 内毒素（Ea/mL）CRP（mg/L）APACHEⅡ（分）Marshall评分（分）实验组 第3日 58.10±24.40111.80±45.6014.76±5.25 7.19±3.78（n＝21）第 7 日 47.24±26.61 85.00±53.60第 14 日 22.48±15.54△ 52.20±43.70△对照组 第3日 61.21±15.67 127.20±35.60 13.29±5.60 6.43±3.60 10.95±4.83 5.05±1.88 16.11±4.20 8.05±3.29（n＝19）第 7 日 57.21±16.96110.40±31.1014.79±3.97 7.05±3.12第14日 53.74±21.91104.00±42.1013.11±3.81 6.21±2.30

3 讨 论

胃肠道功能在MODS的发生发展中发挥着至关重要的作用。肠黏膜屏障功能障碍直接导致菌群易位，从而引起脓毒症进展、细胞因子介导的全身炎症反应综合征（SIRS）以及 MODS 甚至死亡［5］。 因此，维护肠黏膜屏障功能，可阻止细菌易位，有效防止MODS发生，降低死亡率。目前可以反映肠黏膜屏障功能的指标主要为血浆中DAO和D乳酸水平。DAO是人和哺乳动物小肠黏膜绒毛上皮细胞中具高度活性的细胞内酶，在其他组织或细胞中几乎不存在。DAO是反映小肠黏膜结构功能的较为理想的指标［6］。而D乳酸是胃肠道固有细菌的代谢终产物，血浆D乳酸含量的变化可在一定程度上反映肠黏膜通透性的改变及肠黏膜屏障受损的程度［7］。

中医认为正虚邪盛是MODS形成的关键，邪热与毒瘀互结，耗气伤津，气血津液输布失司，脏器受损而成本病。本病正虚乃以气虚为主，邪盛瘀毒为患。研究认为，肠道是MODS的枢纽器官，是炎症介质的扩增器［8］。MODS肠道内环境发生变化，脾胃受纳运化失常，小肠不能分清别浊，大肠传导失司，则水谷精微失于输布，肠道燥屎积滞，腑气不通，内热不清，津液难保。治疗上以益气通瘀为法，标本兼顾。方中黄芪和白术补肺脾之气，厚朴、枳实、生大黄通腑泻浊，调理出一个比较合乎生理要求的肠道内环境，并抑制细菌生长繁殖，中和毒素［9-13］；桃仁、丹参活血通络祛瘀，改善肠道的微循环血流，共同起到保护肠道屏障的作用。方中大胆使用生大黄，取其祛瘀逐血的作用，且尽早用之，配伍益气之品，祛瘀而不伤正。药理研究证实大黄素可抑制白三烯B4的生物合成，激活单核细胞分泌肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素（IL）-1、IL-6 和 IL-8，同时还能抑制内毒素诱导的细胞因子的分泌；对炎症早期的渗出、毛细血管通透性增高、白细胞游走等有较好的对抗作用，对急性炎症有明显的对抗作用。

本研究通过观察中医益气通瘀鼻饲给药对MODS患者肠道黏膜屏障功能保护的影响，探讨了益气逐瘀方鼻饲治疗预防SIRS向MODS进展的作用机制。研究结果显示，益气通瘀法对肠黏膜的早期修复作用，可有效降低肠黏膜的通透性，患者的内毒素及CRP水平亦明显降低。其可能的机制为益气通瘀法可改善胃肠道功能，促进肠蠕动恢复，并在一定程度上修复肠黏膜，改善肠黏膜屏障功能，降低肠道通透性，避免菌群易位，从而减轻全身炎症反应。然而在本研究中应用益气通瘀法后，患者APACHEⅡ评分与Marshall评分均无明显下降，同时本研究未观察益气通瘀法对MODS患者死亡率的影响，有待更进一步的临床研究。

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