高血压的一般治疗原则

孙红霞 赵芝

高血压是一种常见病、多发病，易并发心、脑、肾等主要器官的病变。是一种严重危害人体生命健康、发病率、致残率、死亡率均高的疾患。其发病因素多与遗传、种族、身体肥胖、气候、居住环境、特殊职业、吸烟、酗酒、饮食(电解质、微量元素、维生素、蛋白质、脂肪等)结构合理摄入、寒冷、心理因素、社会文化因素有关。现代医学研究证明，高血压患者不仅血流动力学异常，脂质、糖代谢紊乱，心、脑、肾等靶器官的重塑，而且存在着知晓率低、服药率低、控制率低的现象，仍旧没有引起足够重视才导致一系列并发症和合并症。为防止和减少不良后果的产生，在医师指导下合理用药，根据各人不同情况进行个体化治疗，避免血压忽高忽低，保持一个相对的平衡稳定状态，让人们健康达到一个新水平。

1 高血压治疗中的问题

患者服药未遵循“时间治疗学”，而且随便服药或睡前服药。人体收缩血管的激素类物质每天上午6:00～8:00分泌合成最多，故清晨和上午心脑血管疾病发病率较高，所以患者应遵循“时间治疗学”观念，每天1次的长效降压药应在清晨5:00之前服药效果最佳。夜间进入睡眠时，人体的血压比白天下降20%左右，因此睡前服用降压药时，容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等器官供血不足，甚至诱发脑血栓或心肌梗死。

无症状不服药:血压与症状不成正比。血压呈阶梯性缓慢上升，由轻度→中度→重度逐渐升高，患者对这种缓慢升高的血压逐渐适应，即适应性高血压，有的患者因无任何症状而不愿意接受治疗，结果大多数因突发脑出血、脑梗死、心肌梗死、心力衰竭、主动脉瘤破裂而致死或致残。

治疗依从性差:高血压患者药物治疗的依从性是影响血压控制的重要因素。相关药物治疗依从性与高血压控制率的关系等资料显示:知识缺乏;药物的不良反应;所服药物费用与其经济状况不相适应;联合服药的种类多或每日服药的次数多及持续服药时间过长;老年人智力减退、记忆力、理解力下降等生理因素是影响患者服药依从性的主要因素。

2 高血压的治疗目标

JNC7和2003年欧洲心脏病学会与欧洲高血压学会(ESC/ESH)要求目标血压为140/90 mm Hg以下，如合并糖尿病或肾病者血压控制的目标值是130/80 mm Hg以下。但下列情况例外:急性脑梗死160～180/90～105 mm Hg，急性脑出血为150～160/90～100 mm Hg，因脑卒中急性期过度降压有可能加重脑缺血，导致更严重后果。颈动脉粥样硬化常导致颈动脉狭窄，影响脑供血，故当颈动脉粥样硬化＜70%时，目标值与JNC7的标准相同，若单侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压目标值为130～150 mm Hg，若双侧颈动脉狭窄≥70%时，收缩压应＞150 mm Hg。

3 高血压的非药物治疗

对高血压患者或有高血压倾向的人，保护心、脑、肾非药物治疗具有药物治疗同样的作用。调理人们的饮食结构，多食高钙高钾之品，水果(糖尿病患者慎用)，蔬菜，限制食盐的摄入量(WHO建议每人每日5 g以下)，少食辛辣烈性食物及肥甘厚腻之味，防止身体肥胖或超重，保持乐观情绪勿郁怒，坚持适当体育锻炼，戒烟限酒，禁烈日暴晒，起居有时，睡眠充足，大便通畅。

4 高血压的药物治疗原则

抗高血压药的选择应用:抗高血压药应根据病情及药物特点选择应用，到目前为止，利尿药、β-受体阻滞药仍为一线药。许多研究表明此二类药能降低脑血管发病率和死亡率，但对心血管病特别是心肌梗死作用有限，故认为钙拮抗药及血管紧张素转化酶抑制剂应作一线药。若一种药效果不好，可加作用和机制不同的另一种药，如利尿药可大大提高转化酶抑制药的降压作用，也可与β-受体阻滞药或钙拮抗药合用，若二种药仍不能控制血压可加用第三种药。

抗高血压药的选用还应注意并发症的情况，高血压合并冠心病或心力衰竭者，可选用利尿药、卡托普利、哌唑嗪等作用缓和而不使心率加快的药物，不宜选用肼屈嗪;合并肾功能不良者应选用利尿药、α-甲基多巴、肼屈嗪等不影响肾功能的药物，胍乙啶和可乐定降压同时可使肾血流量减少，不宜选用;合并消化道溃疡者不宜选用利舍平;和并脑血管功能不全者应慎用或禁用胍乙啶及神经节阻滞药，避免降压过快及引起体位性低血压。

理想的降压药应具备长效、平稳，即24 h有效平稳降压，谷/峰比值应＞50%，每天1次给药，以提高患者顺应性，且能满意降低晨峰血压，具靶器官保护作用，不良反应少，经济，患者耐受性好。

治疗前后应准确测量坐立、位血压，治疗期间应动态观察血压;降压药物应从小剂量开始，观察降压幅度和不良反应，为有效地控制血压，常需2种或2种以上降压药物小剂量联合应用，欧洲指南指出，单药治疗的血压达标率(BP＜140/90 mm Hg)不超过20% ～30%，两药合用达标率为70%～80%。大规模临床试验表明小剂量联合用药可发挥降压药的协同作用，同时减少不良反应;注意是否同时存在其他常见疾病，以及合并用药情况，避免药物相互干扰;治疗方案尽可能简化，推荐长效药物，以利于平稳降压并减少服药次数，提高治疗顺应性;最好不在夜间服用降压药物，以免夜间血压过低和心动过缓致脑血栓形成。血压的理想控制有赖于医生对患者病情全面了解，综和评价，灵活运用高血压诊治原则，给予合理的药物选择，制定优化的治疗方案。

5 用药指导

绝大多数非药物治疗控制不理想的高血压患者需终生服药。通过入院评估，与患者及家属交谈沟通，了解患者对高血压病的认知制度，服药知识掌握程度，是否联合用药，是否存在服药误区等，确立患者服药指导需求，制定个体的针对性健康教育计划。

制定切实可行的个体化用药指导:对高血压病及服药知识的介绍，向患者深入浅出地介绍高血压病的发病原因，治疗预后、转归及药物的适应证、不良反应、药物间相互作用、高血压药物治疗注意事项等知识，提高患者对正确服药必要性的认识。

对服药不规律或思想上不重视的患者，加强对患者及家属认知、行为和心理干预，着重讲解服药不规律的危害并督促其行成良好的服药习惯，从而提高患者的依从性。

服药误区的指导，血压上升则服药，血压正常则停药，血压略升高或降低就加减药物的患者，着重讲解影响血压波动的因素，随意停药的危害及规律服药的重要性。

合理服药时间的指导，根据药物类型和剂型及患者血压的昼夜节律特征确立合理服药时间，以确保有效降压，同时能纠正异常的血压节律;长效控、缓释剂每日1次清晨醒后即服;短效降压药每日3次，依据生理血压高峰前30～60 min给药。

进行血压自我监测，定期复查，合理饮食养成良好的生活习惯，同时讲解合适的运动与血压的关系。高血压一旦确立诊断，需终生服药。对患者应建立完整的治疗复查计划，定期随访，根据血压控制状况调整药物的剂量及品种，监测不良反应等。

综合评估患者的经济状况、病情复杂性，尽量为其选择价廉质优的长效制剂，减少服药次数及服药数量，简化治疗方案。

总之，从高血压致病因素角度出发，非药物治疗手段应伴随高血压治疗整个过程。治疗上临床医务人员应充分掌握并灵活运用高血压基础理论，不断学习更新治疗理念，将循证医学研究结果辩证应用于临床。高血压的治疗不仅要实现血压平稳达标，注意靶器官的保护，更要干预可逆性危险因素，如吸烟酗酒、高胆固醇血症和糖尿病等。高血压是“内在疾病的外在表现”，应将患者视作一个整体考虑，为患者制定个体化的优化治疗方案。对初诊高血压患者通过沟通交流，及时发现患者治疗认知上的误区，加强对高血压患者的用药指导，以提高治疗依从性，降低心脑血管并发症及合并症的发生。