胸腰椎骨折伴脊髓损伤使用后路减压钉棒系统内固定治疗体会

苏国桢

河南荥阳市人民医院骨一科 荥阳 450100

我院2009－05—2012－03采用后路减压钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折并脊髓损伤患者48例，疗效满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者，男29例，女19例；年龄29～57岁，平均41岁；伤后至术前2～48h；平均24h；车祸17例，高空坠落31例，胸椎15例，腰椎33例。骨折按Denis分型［1］，爆裂性骨折20例，压缩性骨折24例，骨折并脱位4例，其中骨折不稳定者45例，占93.8%，根据Frankel神经创伤评估标准［2］：A级4例，B级7例，C级13例，D级14例，E级10例。伤后48例患者术前均行X线及CT检查，其中10例行MRI检查，均行后路减压钉棒系统内固定并植骨融合术。

1.2 手术方法 手术均采用全身麻醉，术前0.5h应用抗生素，患者俯卧于骨科手术床上，胸前及双髂部垫高，腹部悬空并注意保护膝关节和踝关节。先以C型臂X光机定位伤椎，常规消毒铺巾，以伤椎为中心作后正中切口，依次切开皮肤，皮下组织，分离椎旁肌，暴露伤椎及上下各一椎体的棘突、椎板和上下关节突、横突。术中注意止血，在伤椎上下相邻的4个椎弓根上于C臂指引下置入4枚椎弓根螺钉。根据椎管受压程度、部位及脊髓神经损伤情况行半椎板或全椎板切除及神经根管减压。如果发现有椎间盘组织膨出进入椎管，则取出。对于骨块凸入椎管内者，把脊髓牵开，凸入骨块以钝头短棒抵住，适当锤击，令其复位。如有脊髓硬膜破裂，则予以缝合修补。以模棒测量所需固定棒的长度和曲度，按测量的长度和曲度预弯裁剪固定棒，放置固定棒，安装横连接杆。于伤椎相邻两椎体关节突外侧及横突间将切除的椎板及棘突骨去除软组织，修整干净并剪成碎粒状小骨块植骨。切口置一橡胶引流管，充分冲洗切口，确切止血，逐层关闭缝合。

1.3 术后处理 术后严密观察切口所置引流管的引流情况，警惕术后并发切口血肿压迫脊髓致发生继发性脊髓损伤。术后24～28h去除引流管。术后应用抗生素48h，根据血常规，CRP结果及患者切口情况可酌情延长使用抗生素的时间。应用营养神经药物，防止脊髓损伤并发症发生。卧床1个月后行腰背肌功能锻炼，卧床3个月后配带腰围带起床下地活动。

2 结果

本组48例全部随访，随访12～18个月，平均16个月，X线及CT显示复位效果满意，伤椎椎体高度基本恢复正常，椎管容积基本正常，无内固定物松动、断裂，脊柱呈正常序列，无脊柱不稳现象。神经功能恢复情况：4例A级无变化；术前B级7例，恢复到C级5例，恢复到D级2例；术前C级13例，恢复到D级9例，恢复到E级4例；术前D级14例，恢复到E级11例，无变化3例；E级10例，术后无变化。

3 讨论

3.1 椎管减压 胸腰椎骨折并脊髓损伤如治疗不当致残率高，故需尽早手术治疗，解除神经压迫，恢复脊柱正常解剖形态，重建脊柱的稳定性，其关键是彻底减压［3］。可经伤椎椎管后方咬除椎弓根行椎管后外侧减压、半环状减压或环状减压，通过撑开和伸展后纵韧带和纤维环后部，使凸入椎管的骨块达到一定程度的间接复位和减压［4］。但以下者应经椎板直接减压：（1）不能完全解除椎管的前后方压迫者，尤其是后纵韧带断裂，骨与椎间盘的连接断裂，可行半椎板或全椎板减压；（2）术前CT或MRI显示有椎板骨折并有硬膜或神经根受压者；伤椎椎体后上角有突入、骨块游离、旋转者；（3）有相应的脊髓神经压迫症状和体征者。

3.2 植骨融合 坚强的内固定只是临时辅助作用，要完成和维持脊柱良好的矫正及稳定性，必须要达到骨性融合，故要做到：（1）植骨床要彻底去除软组织，去皮质必须完全；（2）植骨时要强调足量、紧密、重点、即用四原则［5］。

准确置入椎弓根螺钉是手术成功的关键，术中在C型臂X线指引下或术中定位板片下置入椎弓根螺钉，避免椎弓根钉方向及深度失误，造成固定或增加损伤，甚至造成严重并发症。进钉时要充分考虑骨折后凸畸形和脊柱的生理曲度，以更好的纠正椎体压缩和后凸畸形，恢复脊柱的生理曲度和椎体高度。

总之，后路减压钉棒系统内固定治疗伴脊髓损伤的胸腰椎骨折，术式安全可行，复位准确，固定可靠，可以实现充分的椎管减压和可靠的植骨融合，能使脊柱达到神经和骨性稳定，为脊髓神经功能的恢复创造理想的环境，对伴有脊髓损伤的胸腰椎骨折有着良好的临床疗效，值得临床推广应用。

［1］殷辉 .后路钉棒系统治疗胸腰椎爆裂性骨折35例临床分析［J］.中外医学研究，2010，8（17）；42－43.

［2］李治安 .后路钉棒系统治疗下胸椎及腰椎Chance骨折体会［J］.中国现代医药杂志，2010，12（4）：96－97.

［3］王向阳，戴力杨 .胸腰椎爆裂骨折的生物力学研究进展［J］.中华骨科杂志。2006，26（7）：488.

［4］胥少汀，刘树清 .脊柱损伤的过去与现在——唐山大地震后的30年回顾［J］.中华骨科杂志，2007，27（7）：548.

［5］胡令东，高文举，郑遵成，等 .腰椎滑脱后路术后远期并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，6：897－899.