刘大松老中医眼科学术思想探讨

秦裕辉 凌艳君

刘大松,男,湖南洞口县人,生于1932年12月,卒于2011年4月,中医眼科副主任医师,湖南省眼科名老中医,系祖传中医眼科第五代传人,自幼随祖父刘乐轩及父亲刘益中习医,耳提面命,勤学苦读,成为享誉一方的眼科名医,一生忙于临床,著述不多,笔者有幸跟师学习,受益良多,对其学术思想有所领悟,现简介如下。

1 注重整体观念

刘师认为目睛在生理、病理上与全身脏腑、经络及营卫、气血、津液等之依存关系甚密,其内在联系,可喻为根叶。《内经》有“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之睛……”及“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上注于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛”等论述,是中医眼科整体观念的理论基础,极有临床价值。历代眼科学家所宗的五轮学说,其源盖出于此。

眼病虽是局部性疾患,诊疗中切不可孤立地看问题,必须从上至下,由表及里,从外到内全面地、仔细地予以审视,探病求源,审证求因,才能知之明,治之当！反之,则只能是坐井观天,漫无标的。

因此,中医眼科在漫长的实践过程中,在整体观念的思想指导下,通过实践再实践,从而不断地丰富了它的内容。印证了此学说完全是建立在朴素唯物论基础上的,无论从眼的生理上,病理上均可得到证实,是值得肯定和加以发扬的。

《内经》又云:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣！”、“气脱者目不明”及 “目者心之使也。”等等,处处强调眼与脏腑经络的密切关联。肝开窍于目,肾主瞳神,水能涵木,所谓“乙癸同源”,均有脉络相通,是目睛生理上的重要联系脏器。脾为后天之本,全身精气包括眼目之营养均仰望于脾胃。心为君主之官,目睛神光之发越归心所主。肺主气节,主气之升降,如气机不畅,升降失宜,则责之在肺。凡此种种,都可以在临床上得到印证,值得重视。

综上所述,察脏腑、经络之症,就可知三因之变！见微知著,见外知内。外因常犯经络,内则伤及脏腑。应懂得“外因是变化的条件,内因是变化的根据,外因通过内因而起作用”的道理。内经有“邪之所凑其气必虚”的论点,均可资参考,治病必求其本,弄清病在何脏何腑,某经某络,辨明阴阳、表里、寒热,虚实之症,再议汤药,有的放矢,则诊的治当。虽不中,亦不远矣,为医者要明此理,不断地去芜存精,去伪存真,不断地加以完善,不断提高,从而丰富为医者的诊疗水平,牢牢掌握中医眼科整体观念的指导原则,才是正确的治学态度与方法。如不明此理,一味暗察盲治,实乃是“法不远人,人自远法也！”

2 善于审因辨病

2.1眼科为集内外科之大成的学科 刘师认为：中医眼科学为集内、外科之大成的学科,有人喻之为“中医小内科”和“中医小外科”。因为在中医整体观念的思想指导下,运用八纲、脏腑、经络及六经、和三焦、营卫、气血的辨证方法,与内科等同;外治方法也包括手术及外用药及针灸等手法治疗,亦近似外科。所以中医眼科医师不仅需要扎实的中医理论知识,更需要过硬的中医内科和中医外科临床基础和技能,目轮虽小,但生理上的独特功能和病理上的复杂性是客观事实。切不可因其细小微妙而轻视之,必须仔细认真探明究竟,才能正确地在整体观念的思想指导下进行辨证论治,才能发扬中医眼科学的特色,不断取得高疗效,为丰富本学科的内容做出应有的贡献！

2.2外障首辨六淫及病位 刘师认为:眼病初发,外因为多,如常见的风火攻目,治宜细辨两者之主次,才能决定用药之轻重,如风重于热,目先胞肿痒甚而继则赤痛者,治宜袪风为主,清热次之;若赤痛甚,目痒多泪,则以清热为主,祛风次之;如两者症候等同,则平分袪风、清热药物。辛开苦降,轻而扬之！邪未入里,药不犯中！《伤寒论》有:“太阳病,桂枝症,医反下之,遂利不止,脉促者,表未解也。喘而汗出,葛根芩连汤主之。”从条文中可以领悟到:凡邪在太阳,未入阳明,若误下之,此为逆,必引邪深入,易生变症！这是攻伐无过！乃治之不当也！若寒邪袭表,目胞浮肿,泪冷、涕清、鼻塞,眵少,舌苔薄白者,治宜辛温解表,驱散寒邪,切不可滥施苦寒之品,遏制生机,误伤脾胃。俗医治目病,不敢轻易用辛温燥利之品,皆因识病不确之故。《眼科宜书》中有“四味大发散”及“八味大多散”方剂,正为此而设,虽属一家之言,但遇寒邪重者均可派上用场！足证此法不可废也。凡邪在皮毛,寒束肌表,如胞浮泪出,白睛壅肿,黑睛昏暗生翳,抱轮红赤,眵少涕清者,此药不可少！方中细辛能散少阴之寒邪,凡上睑倒睫,配葛根为伍,可升提之;配黄芪能治上睑眼肌无力等症;若阴虚火旺者则不宜施用。藁本能发表、散风寒湿邪,能治头风而致巅顶剧痛或者连齿颊者,但血虚症者忌用。蔓荆子为疏散风热、清利头目之药。羌活有解表散寒、祛风湿、止痛之功,与防风、蒺藜、白芷为伍,可治目赤头痛,祛风湿,解肌表,活血,镇痛,排脓解毒等,加减得法,收效快捷。若患者气血亏虚,用量宜少,必酌加调养气血之品,才能相得益彰。视邪气之轻重,察体质之强弱,综合辨析,方能全面改变正邪斗争形势,不致顾此失彼。湿为阴邪,常与风、寒、热邪相夹为患,久恋难去,使病情缠绵难愈,不可不察！燥、暑两邪为患者寡,唯夏令及秋季偶尔可见,宜清之,润之,常用清暑益气汤及泻白散加玉竹、天冬、麦冬等。从时令上可以考虑春季习用柴胡、夏用黄连、秋用黄芩,冬用地黄等品。脾主长夏、祛湿用二术、蔻仁之燥以祛邪,此乃大法,临床上不可不察。凡外眼疾患,中医眼科学属外障范畴,除辨证用药外,常有专病专药,如治疗翼状胬肉用蕤仁、楮实子;治倒睫用细辛、葛根;治目翳用谷精、木賊、草决明、石决明、蝉退等品,常亦有佳效。总之,外障眼病他觉症状明显,则察其神色、形态及色泽,便能知病变之深浅、时候之久暂和治愈之难易。善诊者能得心应手,此熟能生巧之故,日积月累,必能精益求精,奇效累累！

凡外眼疾患者,多因外因为患,目居至高之位,上至巅顶,唯风药可到,因风药轻清上浮,用其气而不用其质,故有此种认识,可见诸风药用时剂量不宜太重。苦寒泻热之品,如芩连等,用时宜用酒炒,去其过于寒凉之性,不易伤胃,宜重视之。燥湿药宜缓缓图之,急切难见速效。辛温之品亦不宜重用,亦乃用其气而非用其质也,均宜讲究之。若邪气深入,从太阳入阴明,或表里俱实,表邪未尽,入里而成表里俱实之证,宜双解之,眼科有桑螵蛸酒调散,内中有麻黄、大黄等品,与防风通圣散近似。凡里证有痞满燥实之症者,均可下之。若大汗出,大烦渴,脉洪大者,乃白虎汤证,清气分之热。眼患黄液上冲,主方有通脾泻胃汤、眼珠灌脓方等,均系表里双解、清热解毒之品,对证用药必有显效。此外,尚有气血亏虚,或脾胃不和者,兼治之,方中必伍调气养血之品或健脾益胃之药,此虚实互见之证,须兼顾之。阳明证宜清之、下之,乃是正治,如辨证明确,收效可期。总之,须视体质之虚实,邪气之盛衰,结合扶正祛邪之治则,准确用药,祛邪宜急,补正从缓。

如邪在半表半里,乃少阳病也,其人口苦咽干,愠愠欲吐,脉弦者即是。上述各症,不必悉具,宜和解为主,小柴胡汤及眼科柴胡复生汤,柴连汤均属此类。此治法不仅能和解半表半里之邪,亦能清肝明目。此外,如龙胆泻肝汤,泻肝散、清肝明目饮等均是。凡三阳之病,以汗下和解为主旨,不宜混治。

三阴之证,眼科病中较少见,如太阴、少阴之证,可宗脏腑辨证法论治,如脾阳不振,胃气不降,肾阳不足,命火式微,须视证候分别立方遣药,方能证的治当。此外,尚值得一提的是:从当前社会发展环境来看,人类活动日益频繁,各种毒邪感染日益加剧,就目病而言,夹毒邪为患者不少,在立方用药时,宜细察毒邪轻重,伍以解毒之品入内,才能全面的扶正祛邪,此点不可不察也！总之,外因为病,起病急,治宜掌握时机,不可姑息养奸,遗留后患,为医者应熟谙此法。

2.3内障重视七情及脏腑 刘师认为：内障眼病多因内因引发,内因以喜怒忧思悲恐惊七情为主因,如喜伤心,怒伤肝,忧伤肺、思伤脾及恐伤肾等,均属情志之变,使脏腑失去动态的平衡而致病。目为肝窍,赖肾水涵养,若水不涵木,肾水亏虚,肾精不足,致使眼目昏暗不明,益肾滋肝,诚为要法。若肾阳不足,命门火衰,亦能使神光难以发越,益火之源,乃为正治。怒气伤肝,肝气横逆,肝火上炎,或肝血不足,肝血不调,不能滋养目睛,或横克脾土,使脾失健运,不能上行输布精微等导致眼目昏眊,或因肺气不足,升降失宜,气机不畅,不能上行输布,均可罹致目病。脏腑是一个有机的整体,必须经常保持彼此之间的动态平衡,才能发挥正常的生理功能与作用,反之,若彼此间相生相克、循环往复的正常现象被打破即可致病,如肝脾不调,木气克土、脾土失和,肝木失调,常导致内障,如绿风内障、青盲及其他眼底病变,临床常用名方逍遥散加味均有显效。此方为多数眼科医家所常用,以此调达肝脾,使脾气健运,上行输布,肝血得调,能上行于目而润睛灌瞳,两者相辅相成,目得滋润则病去目明,用之得法,立竿见影。肝肾是眼目的重要脏腑,彼此均有脉络相连,关系至为密切,如两脏失和,均能导致多种内障眼病。若肾气不足,肾精亏虚不能濡养目睛,则神光暗淡;肝血不足,肝气上逆,肝火内炽,肝气横逆,肝胆湿热上乘,或肝风上扰,肝阳上亢,均可罹致眼病。喜伤心,若心火上攻,心血不足,心神不宁,目者心之使也,均可上攻眼目,影响视觉机能。肺属金,金水相生,若金不能生水,肾水不足,不能滋养肝木,金又能克木等等,均会引起内障眼病的发生。凡此种种,不一而足,诊治时必须审证求因,明确何脏何腑功能失调,脉证合参,才能明确目病致病原因,在施治时才能有的放矢,百发百中。

3 强调辨证论治

刘师认为：辨证论治是中医学术的精髓,是检验治病水平高低的试金石。西医诊断的目的是为了确定病名,中医诊断的目的是为了正确的把握病症,从而进行诊治。目病证候各异,且隐晦微妙,高深莫测,不易辨识,须仔细区分。从隐晦中探究竟,于微妙处觅原由。此中有从表至里,由此及彼,去伪存真,去芜存精之辨证过程,不可等闲视之！绝不能拘泥于一孔之见,先入为主;亦不能徒持一法一方,对号入座,须识病确,辨证明,方能处之得当！刘师在强调辨证论治的同时,还有以下用药特点。

3.1重视辛温发散 刘师曾诊治一“暴风客热”病患者,见其风热之证悉具,但用袪风清热之剂,辛开苦降之法反剧,复诊时测得患者形寒,足冷,涕清等症,改用麻黄桂枝细辛等品始效;足证整体不可不察,辨证不可不详。张子和言称目病皆由火也,能治火者一言可了,此论一出,后患无穷！平心而论,目病因火者确实不少,但言称皆由火也则失之偏颇！俗医不察,一味滥用苦寒之品,不仅遏制生机,且伤胃气,为医者当慎之慎之！刘师家居湘西南边陲之地,山高林密,风寒湿邪伤目者众,多习用麻黄、细辛之温,二术蔻仁之燥以袪邪,常收显效,可证中医治病不仅要详察病症,亦有必要根据地理环境和四时气候变化考虑,才能准确地辨证施治。刘师曾治一裁缝,年方30余岁,由于业务繁忙,每天工作到深夜,操劳过度,寒邪特重,侵及经络,致使双目患病毒性角膜炎,翳膜增生,当地医误用苦寒之品诊治月余,致使病情加剧,视力仅存光感,该患者先是寒邪外束,医者用苦寒清热之品过多,致使翳膜不断增生,愈演愈烈,经用《眼科宜书》八味大发散加减,伍重剂退翳之品予服,其中麻黄、羌活、细辛、苍术、木賊、谷精、全蝎、茺蔚子等品,主旨不在乎汗,而是宣其气血,驱其寒湿,掀发翳膜,明目扩瞳！后伍益气养血之品,徐徐收功,经月余调治,角膜翳膜轻薄,瞳神逐渐显现,视力由光感增至0.5及0.6左右,最终用益肝肾明目退翳法,两眼仅存少许翳膜,两眼视力均增至0.8左右。

3.2善于异病同治 刘师曾诊治三例患脑膜炎并发两眼球后视神经炎失明患儿,分别采用“温补脾肾”,“养阴清热”,“通腑泻热”等三种迵然不同的治法,均重见光明,堪称同病异治的典范。三例中第一例,男性,年方8岁,患者的主症是:双目失明,面色淡白,冷汗,肢冷,腹泄,小便清长,脉细如丝,舌质淡白,少苔,精神不振,饮食少思等。此乃脾肾阳虚,先后二天元气大伤,精气不能上行输布上注于目,致使睛明失用,神光消失。先后选用附子理中汤,右归饮等方加减,使脾阳衰败、命火式微之证得到振奋,视力逐渐恢复,此乃中医所谓益火之源,以消阴翳也。第二例为女性,年方7岁,患脑膜炎后两目失明,先后在沙市及武汉等医院诊治无效。症状:双目失明,面淡红,手足潮热,心烦少眠,口干少食,目涩,舌质红绛少苔,脉细数等症。此乃阴虚内热,先后用明目地黄汤,四物五子丸进行加减,重见光明。第三例为男性,年方6岁,患儿体质壮实,两目失明,但微目张,口中秽气特重,腹胀饱满,青筋暴露,不省人事,护士输液不知痛痒,大便多日不行,颜面潮红,舌苔黄腻,脉沉实有力,诊系邪热羁留阴阳,不得外泄,先后选用大承气汤,增液承气汤加减分服,病情好转,便通神清,人事已省,且目随光转,经治疗月余后双目复明如旧。此三例医案说明宗眼科者,必具有中医内科辨证功底方能全面结合考虑,提高疗效。

3.3注意顾护脾胃 刘师在疑难及慢性眼病的治疗中,比较注意顾护脾胃。曾诊治一位罕见的眼病——“原田氏病”,患者为女性,21岁,未婚,双眼红肿疼痛,视力右眼0.08,左眼0.07,头发全部脱落,情绪消沉,咽干,口渴,不思饮食,腹满下泄,倦怠无力,两眼流泪,睛光暗淡无神,舌质红绛,腻苔,脉象濡数,初用加味龙胆泻肝汤未效,后通过会诊,认识到此病西医名为原田氏病,早年为日本人原田氏首先发现,故名原田氏病,炎症波及头面眼目葡萄膜等处,中医辨证系阴虚内热,脾胃湿邪弥漫,运化失常,治疗甚感棘手,如滋阴则碍脾胃,中焦之湿邪难以外去,累及吸收及运化功能,如燥湿则伤及阴津,再三权衡利弊,因中医有阴虚难疗之旨,暂可置于次要地位,首宜利湿健脾,但避免使用辛燥之品,方用三仁汤加五皮饮,内中苡仁、杏仁、蔻仁等品,加茯苓、猪苓、泽泻,再入白术、桃仁、车前子、地肤子、龙胆草、怀山药等品,频频与服,俟腻苔稍去,患者渐思饮食,精神稍振,更方时才稍加干地黄、枸杞,桑椹子、石斛、丹参、西洋参、沙参等入内,逐渐视其病情加以祛湿、滋阴相互增减其量,用此法后患者视力逐渐提高,由原来的0.07、0.08增至0.3、0.4,头发也逐渐增生。先后治疗3月有余,方随证转,出院时双眼视力均增至1.0,追踪多年未见复发。

还有一位患脑瘤手术后双目失明的小孩患者,年方12岁,自手术切除肿瘤后,两眼失明,经省级医院眼科住院治疗月余无效,转来刘师处诊治。患者术后脑部积水,两眼神光无采,精神不振,饮食不佳,全身肥胖肿胀,行动困难,苔白腻,舌质淡红有齿痕,脉濡缓无力。刘师认为患者经过脑肿瘤手术切除后,经脉受损,《内经》有眼、脑脉并为系的记载,若目系断裂受损,水肿压迫脑部,气血津液难以输送,玄府闭塞,故睛明失用。治宜改善全身,尤其是脾胃功能,宜竣补脾胃,重剂燥湿逐水,促进脏腑经络通畅及津液灌注。主方用参苓白术散合三仁汤及五皮饮加减,另入黄芪、田七、丹参、车前子等品,以重剂内服。10剂后,患者精神稍振,饮食渐进,全身肿胀状态亦有所消退,但眼部功能仍无任何变化。继则又伍西洋参、枸杞、干地黄、怀山药、枣皮及当归、地龙、补骨脂等品,又进10剂后,右眼已有光感,左眼仍毫无变化,此后,在治疗上权衡利弊,健脾利湿及补益精血,伍以活血化瘀,均视其证候变化,进行加减,不断变更治则及剂量。通过近三个月的治疗,右眼视力已恢复到0.3左右,但左眼因手术伤及球后眼系,已无法恢复。