四君子汤的药理研究和临床应用

2012-01-23吕苑

中医研究 2012年1期

吕苑

(郑州人民医院，河南郑州450003)

四君子汤出自宋代《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓和炙甘草4 味中药组成。因其均为补气之药，故称为四君子汤。四君子汤以脾虚胃弱为其主证，方中人参性甘大补脾胃之气，为君药;白术苦温，助君药燥湿健脾，为臣药;茯苓甘淡，渗湿利尿，为佐药;炙甘草甘平，和中益气，为使药。四药相辅，具有益气健脾之功效，主治脾虚胃弱，言语低微，四肢无力，舌色淡，脉弱细无力，食欲锐减，满腹肠鸣，伴有寒证者。近年来，国内外对该方进行了深入研究，阐明了不少新的药理作用和临床应用［1］。笔者就近十年来有关该方的药理研究与临床应用进展作一综述，以期为该方的应用及深入研究提供参考。

1 药理研究

1.1 抗胃肠黏膜损伤的作用

彭成等［2］观察到，四君子汤有增加脾虚动物胃肠细胞表面黏液糖蛋白的趋势，能促进肠上皮细胞更新，有增强胃肠黏膜屏障的作用，可提高胃肠细胞线粒体琥珀酸脱氢酶空肠细胞膜Na+-K+-ATP 酶的活性，为维持黏膜的完整性和提高空肠吸收上皮细胞吸收营养物质提供前提条件。保持胃肠黏膜细胞的完整性，必须供给其足够的氧和营养物质，而此必须依靠胃肠血液循环来完成。四君子汤不仅可使食醋致脾虚小鼠的肠系膜微动脉管径扩张、毛细血管开放数增多、胃黏膜血流量增加;还可使正常小鼠胃黏膜血流量增加，为胃肠细胞保护提供可靠的物质运送渠道。此外，四君子汤还能降低食醋致脾虚小鼠的血清LPO 含量、增强超氧化物歧化酶(SOD)活性。LPO 是体内细胞膜性结构中的脂质遭受氧自由基损伤的氧化产物，反应氧自由基损伤的程度;SOD是抗氧化物质，能清除超氧阴离子，保护细胞免受损伤，测定血清LPO 的含量和SOD 的活性，间接反应胃肠细胞的损伤程度和清除自由基的能力［3－5］。因此四君子汤能改善脾虚症状，纠正胃肠病损，消除细胞变性、坏死脱落的病理变化，恢复细胞、亚细胞、细胞连接的形态，增加细胞表面微绒毛、细胞质颗粒及细胞器的数量。提示四君子汤具有胃肠细胞保护、抗脾虚动物胃肠细胞损伤的作用。

1.2 调节胃肠活动的作用

张曼等［6］采用大鼠离体胃运动试验，分A、B(以下简称为四君子汤A 和四君子汤B)2组研究了四君子汤组对大鼠胃运动的调节作用，以探讨四君子汤的双向调节胃肠运动有效成分及其M 受体作用途径。四君子汤A 和B 由四君子汤水煎剂经化学提取而得。实验观察四君子汤B 对乙酰胆碱负荷离体大鼠胃内压和四君子汤A 对正常大鼠胃内压的影响，并观察阿托品对四君子汤A 的拮抗作用。2.5 mg/L 乙酰胆碱负荷使大鼠胃内压升高后，250，500，1 000，1 500及2 000 mg/L下同浓度四君子汤B 可对乙酰胆碱的兴奋作用起到抑制作用，且呈现量效关系，与空白对照组相比，差别有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01)。250，500 及1 000 mg/L四君子汤A 可使正常大鼠胃内压力增高，且呈现量效关系。如先用阿托品负荷后再给予A 成分，则升压作用消失;与蒸馏水组相比较，差别有统计学意义(P＜0.05 或P＜0.01)。实验结果提示四君子汤组分A 对离体大鼠胃运动有兴奋作用，组分B 则表现为抑制性调节作用，2 者均可通过M 受体机制调节胃的运动。彭成等［7］的实验证明了四君子汤对正常动物胃液量、胃酸pH 值、胃肠蠕动无明显影响，但能提高正常动物胃蛋白酶活性，增加脾虚动物胃主细胞内酶原颗粒的含量，增强脾虚动物胃肠蠕动功能，升高脾虚动物血清D－木糖，促进脾虚动物肠上皮细胞微绒毛生长，提高动物消化、运动、吸收功能，具有健脾益气作用。张曼［8］的实验证明了四君子汤提取物不同提取部位对番泻叶致小鼠腹泻的作用不同:四君子汤正丁醇部位止泻效果最佳，且有明显的量效关系;不同浓度四君子汤正丁醇部位可对乙酚胆碱兴奋所致胃内压升高起到抑制作用，且呈现量效关系，与空白对照组相比，差别有统计学意义(P＜0.01);对氯化钡致大鼠胃痉挛无明显作用。

1.3 促进消化吸收的作用

四君子汤对正常小鼠胃肠推进功能无明显影响，但对脾虚小鼠的胃肠推进却有促进作用，有利于食物消化与吸收。用小承气汤合并半量饮食建立小鼠消化功能紊乱模型，模型组小鼠出现糖吸收功能低下，体质量下降，自主活动能力减弱，其肝线粒体呼吸控制率和肝细胞能荷值均低于对照组。以四君子汤治疗后，各项指标均有明显改善，大剂量四君子汤组更为显著。提示四君子汤具有纠正胃肠功能紊乱的作用和调整肝脏能量代谢的作用［9］。

1.4 增强肠道黏膜免疫功能的作用

黏膜免疫系统是机体免疫系统的重要组成部分，近年来日益受到重视。在肠道黏膜免疫系统中，Peyer’s 结和黏膜相关的淋巴细胞等黏膜相关淋巴组织直接参与了肠道抗原的识别呈递和免疫效应，它们的功能和状态直接地反映了肠道黏膜免疫系统的功能和状态。Peyer’s 结数量和形态的变化可以反映黏膜免疫功能的状态［10］。四君子汤复方总多糖可对抗环磷酰胺诱导的小鼠肠道黏膜相关淋巴组织中Peyer’s 结数目、Peyer’s 结细胞总数、肠黏膜内CD3+、IgA+细胞量的减少，细胞凋亡程度也明显减轻。小鼠口服四君子汤复方总多糖(TPSJ)7 d 后Peyer’s 结数量为(10. 00 ±0.00)个，由模型组的(6.67 ±2.31)个恢复至接近正常水平的(11.33 ±0.58)个;Peyer’s 结计分值为(9.25 ±0.29)，由模型组的(5.83 ±1.61)基本恢复至正常水平的(10.67 ±0.29)，差别均有统计学意义(P＜0.01)。四君子汤复方总多糖可对抗环磷酰胺诱导的小鼠肠黏膜相关淋巴组织损伤，提示多糖可能对肠道黏膜免疫具有改善作用。口服四君子汤复方总多糖能增加肠黏膜T 细胞和浆淋巴细胞数，这提示其对肠黏膜免疫功能具有促进作用［11］。

1.5 调节胃肠激素的作用

实验表明四君子汤对利血平化脾虚大鼠肠组织及血浆中异常的胃动素(MOT)和前列腺素E2水平、药物动力学参数及正常小鼠的小肠吸收功能等具有调整作用［12－14］。胃排空的调节主要由影响胃、十二指肠运动的肌电、神经和体液因素的参与。四君子汤能提高下丘脑和血浆MOT 及生长抑素水平，降低下丘脑和血浆的胆囊收缩素水平。脑—肠肽是调节胃肠运动的重要体液因素，MOT 为促进胃运动并呈周期性释放的脑—肠肽，能使各种动物的胃收缩运动增强，在胃、十二指肠协调运动中起重要作用［15］。四君子汤可恢复脾虚大鼠异常的磷酸川芎嗪(TMPP)的药物动力学(PK)特性和大鼠血浆和肠组织中MOT 的含量［16－17］。

1.6 调节脱氧核糖核酸合成的作用

李应东等［18］以四君子汤加莪术制成莪术四君子汤，用3H－TdR 掺入法测定人外周血淋巴细胞非程序性DNA 合成(Unscheduled DNA Synthesis，UDS)为指标，以探讨莪术四君子汤对硫酸镍诱导的人外周血淋巴细胞非程序性DNA 合成的影响。实验显示莪术四君子汤实验剂量浓度达到1.0 g/mL时，由硫酸镍或硫酸镍与紫外线共同诱导的人外周血淋巴细胞UDS 基本恢复到阴性对照水平;莪术四君子汤实验剂量浓度达到1.5 g/mL 时未见其抑制3H－TdR 向人外周血淋巴细胞DNA 的掺入。故莪术四君子汤对人外周血淋巴细胞非程序DNA 合成无诱导效应，但对硫酸镍及硫酸镍与紫外线共同诱导的人外周血淋巴细胞非程序DNA 合成有明显抑制作用，且呈剂量效应关系(P＜0.05)。提示莪术四君子汤能有效减轻镍和紫外线对人外周血淋巴细胞DNA 的损伤。当莪术四君子汤实验剂量达到1.0 g/mL 时，由硫酸镍和紫外线诱导的人外周血淋巴细胞UDS 基本恢复到阴性对照水平。当莪术四君子汤实验剂量浓度达到1.0 g/mL 时，未见其抑制3H－TdR 向人外周血淋巴细胞DNA 的掺入，进一步证明莪术四君子汤无细胞毒性。

1.7 调节下丘脑神经递质－甲状腺轴的作用

衰老是导致甲状腺轴功能紊乱的重要原因，研究衰老致甲状腺轴紊乱发生发展规律及药物对其调节作用已成为国内外医药研究领域的热点之一。随着机体的衰老，甲状腺素水平的进行性降低使其对甲状腺轴上层的中枢的负反馈抑制增强，导致其甲状腺素水平降低，大量的研究表明，中枢调节能力的改变也参与甲状腺轴功能的增龄性下降。四君子汤可以使衰老家兔的下丘脑β-EP 和SP 含量升高。β-EP 对促甲状腺素的释放有抑制作用，实验观察到的家兔衰老过程中下丘脑β-EP 和SP 含量下降，导致下丘脑促甲状腺素释放受到抑制作用减弱有关，下丘脑β-EP 和SP 参与了家兔增龄过程中的甲状腺轴的紊乱。老龄家兔下丘脑TRH、腺垂体TRH 的合成和分泌和血中T3、T4水平明显下降，说明家兔衰老到一定程度，下丘脑—垂体—靶腺的机能发生衰退，其中下丘脑激素的合成分泌的减少起到主导作用。四君子汤可能改善了老龄家兔的下丘脑调控机能，延缓甲状腺轴机能的老年性变化［19］。

1.8 抗肿瘤作用

李传刚等［20］应用电镜、流式细胞分析技术检测细胞凋亡，测定四君子汤对荷瘤小鼠的抑瘤率、荷瘤生存时间及腹腔巨噬细胞活性，结果四君子汤组小鼠肿瘤组织电镜下可见特征性凋亡细胞的出现，流式细胞仪检测出在G1期前出现凋亡峰;四君子汤组小鼠的抑瘤率为32%，荷瘤生存时间为33.3 d，小鼠腹腔巨噬细胞吞噬率为32%。表明四君子汤可以直接抑制小鼠膀胱肿瘤生长，诱导肿瘤细胞凋亡，提高荷瘤小鼠的抗氧化能力。四君子汤组的小鼠肿瘤细胞的变化主要发生在细胞核，核染色质正常结构已经改变，染色质密度增高，并凝聚在核膜周围，呈现细胞凋亡的特征性变化，而对照组则无此现象。这为深入研究中药四君子汤诱导凋亡的机制及临床广泛应用四君子汤奠定了基础。

1.9 抗疲劳、耐缺氧作用

宁康健等［21］用水提醇沉法制得四君子汤。取小鼠160 只，随机分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4 组，Ⅰ与Ⅲ组灌胃、Ⅱ与Ⅳ组腹腔注射四君子汤。各处理组给药浓度分别为0.5，1.0，1.5 g/mL，给药量均为0.2 mL/10 g，对照组给予等量生理盐水，连续6 d。在最后一次给药30 min 后，进行负重游泳及耐缺氧实验，测定小鼠的存活时间。结果:腹腔注射高剂量(1.5 g/mL)四君子汤在不同的抗应激实验中生存时间均比对照组延长，差别有统计学意义(P＜0.05);其他各处理组虽有延长，但差别无统计学意义(P＞0.05)。提示灌胃和腹腔注射四君子汤水提醇沉液对小鼠均有一定的抗疲劳和耐缺氧作用。

2 临床应用

2.1 功能性消化不良

张喜［22］认为四君子汤加陈皮(名异功散)，主治脾胃阳气虚弱而兼气滞，症见饮食不思、大便溏薄、胸脘痞满不舒者。西医用于小儿消化不良、厌食、腹部饱满、肠鸣音弱的患者。本方有促进胃排空、减少肠内积气作用。功能性消化不良是病因尚未明确的一组临床症候群。由于该病的病因和发病机制还不十分清楚，所以目前西医治疗主要还是以对症治疗为主。舒建波等［23］将166 例功能性消化不良患者随机分为中药治疗组与西药治疗对照组，治疗组86 例口服中药四逆散合四君子汤，对照组80 例口服吗丁啉，2组均以4 周为1 个疗程。结果治疗组有效率93.0%，对照组为75.0%;2组疗效对比，差别有统计学意义(P＜0.01)。提示四逆散合四君子汤治疗功能性消化不良疗效较满意。

2.2 儿科疾病(腹泻、贫血、急性黄疸型肝炎)

小儿脾常不足，每因饮食失节、调护不当而致腹泻。本方健脾止泻，补而不腻。方中的白术有促进肠胃分泌的作用，其所含挥发油能缓和肠管蠕动，较大剂量煎剂可使肠管舒张;甘草则起抑制作用，并有缓和胃肠痉挛的作用;白术、茯苓皆有利尿、燥湿淡渗之效。因此四君子汤对泄泻有较好的治疗作用。另外四君子汤有抗乙酰胆碱和抗组胺作用，还有一定的抗肾上腺素作用。脾虚者服用四君子汤后胃肠运动紊乱的症状有所好转，可能与其具有上述作用有关。四君子汤能兴奋中枢神经系统，减轻疲乏感，具有升高红细胞、血红蛋白及白细胞作用。四君子汤尚有促进红细胞生成作用，此可能与方中当归含有维生素B12、烟酸及叶酸有关。患儿由于饮食不节，脾胃受损，运化失常，致湿热内生，湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而淫于皮肤，发为黄疸，故用上方之清肝利胆、健脾祛湿退黄而获效［24］。

2.3 肝病的辅助治疗

张蓓等［25］将65 例中晚期肝癌患者随机分成2组。对照组(33 例)在介入治疗后予西药常规护肝治疗，治疗组(32 例)在对照组治疗的基础上加服加味四君子汤。2组分别在第1、第2 次介入前和第2 次介入后1 个月各检查吲哚靛青绿15 min 储留率(ICGR15)。观察2组患者ICGR15 治疗前后的变化。第1 次介入治疗前治疗组的ICGR15 值为(11.13 ±7.28)%，对照组为(11.81 ±7.43)%(P＞0.05);第2 次介入治疗前治疗组的ICGR15 为(12.18 ±5.22)%，对照组为(18.36 ±9.82)% (P＜0.05);第2 次介入治疗后1 个月治疗组的ICGR15 为(12. 83 ± 5. 28)%，对照组(19.12 ±9.96)%(P＜0.05)。肝癌介入治疗后加用加味四君子汤防治肝储备功能损伤的疗效明显优于单纯西医治疗。

2.4 糖尿病

糖尿病的显著特点之一是脂代谢紊乱，其结果导致高脂血症及脂肪肝。目前西药可使血糖得到很好控制，但口服降糖药大多在肝脏代谢，长期口服可造成肝脏损害。同样，降脂药物也在肝脏代谢，亦可导致肝脏损害，形成脂肪肝。西药的副作用使患者服药的耐受性和依从性降低，从而影响了预后。孙光［26］取四君子汤合温胆汤补脾益气、化痰和中之效，治疗糖尿病高脂血症及脂肪肝患者26 例，收到较好疗效。26 例中男14 例，女12 例;年龄45～72 岁;糖尿病病程4～20 年，均使用胰岛素控制血糖在正常水平;高脂血症、脂肪肝病程2～8 年，均短于糖尿病病程。1 剂/d，30 d 为1 个疗程。2 个疗程后复查肝脏功能、肝脏B 超、血糖、血脂，比较疗前疗后变化情况。结果:经2 个疗程治疗，显效8 例(占30.8%)，有效16 例(占61.5%)，无效2 例(占7.7%)，有效率占92.3%。表明此方剂对糖尿病合并高脂血症及脂肪肝疗效显著，值得临床推广，其作用机制有待于进一步探讨。

2.5 免疫调节

大剂量化学、放射治疗可使肿瘤患者免疫功能低下，保护和促进其免疫功能的恢复，已成为肿瘤根治性化疗策略的一部分。马梅青［27］对36 例癌症患者进行了随机分组治疗，观察组选用加味四君子汤，连服20 d。36 例肿瘤患者体液免疫功能检验结果:治疗组18 例，有效14 例，无效4 例，有效率占77.8%;对照组18 例，有效9 例，无效9 例，有效率占50%;2组疗效经统计学处理，差别有统计学意义(P＜0.01)。细胞免疫功能检验结果:治疗组18 例，有效17 例，无效1 例，有效率占90.4%;对照组18 例，有效11 例，无效7 例，有效率占60.1%;2组疗效经统计学处理，差别有统计学意义(P＜0.01)。表明加味四君子汤可以有效提高肿瘤患者免疫功能，尤其对细胞免疫功能提高显著，且未发现毒副作用，可作为抗癌药或辅助化疗药应用于临床。

2.6 溃疡性结肠炎

徐端等［28］将124 例溃疡性结肠炎患者随机分为治疗组和对照组。治疗组68 例，用痛泻要方合四君子汤进行治疗;对照组56 例，用柳氮磺胺吡啶加肾上腺皮质激素进行治疗。治疗组、对照组的近期治愈率分别为57.58%，26.67%，2组的有效率分别占97.06%，87.50%，差别有统计学意义(P＜0.05)。表明痛泻要方合四君子汤治疗溃疡性结肠炎有确切的疗效。

此外，还有文献［29］报道四君子汤还可有效治疗消化性溃疡、慢性胃炎、肠易激综合征、复发性口腔溃疡、脂肪肝、酒精性肝硬化、长期低热不退，四君子汤还能提高机体的免疫能力，有显著的抗衰老、抗氧化作用，也有抗基因突变及抗肿瘤作用。

3 讨论

综上所述，四君子汤具有调节胃肠运动的作用，既能抑制胃肠推进运动，减轻腹泻;又能使运动降低的小肠恢复正常;能减少胃液分泌，降低其pH 值，有利于胃肠溃疡的愈合;能提高胃蛋白酶活性，改善消化吸收功能;能增加红细胞、血红蛋白、网织红细胞数而促进机体的造血功能。此外，四君子汤还具有增强免疫功能、促进代谢、护肝、增强垂体－肾上腺皮质系统功能、抗肿瘤与抗突变、改善微循环、抗血小板聚集、延缓衰老、抗应激反应等作用。可见四君子汤作用环节是多方面的，既可对胃肠激素和肠道菌群有所作用，也可对免疫功能和血液流变学指标有所作用，是通过多个系统、多种因素共同作用来发挥疗效的。

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