胃肠道运动功能与中药干预

郭振武

河北省中西医结合肝胆病研究所（唐山063000）

随着医学技术的进步，人们发现机体很多疾病能引起胃肠道运动功能障碍，同时，胃肠道运动功能障碍又会导致很多疾病甚至成为疾病走向多脏器功能衰竭的始动因素。研究胃肠道运动功能成为医学理论与临床实践的重要课题，并且研究方法已经从器官、组织水平，深入到单个细胞和遗传基因的分子阶段，因而对胃肠道运动的生理复杂性与有关疾病的紧密关系有了进一步的认识。

胃肠道的运动功能，在进行食物消化、营养代谢的过程中，不单是胃肠道本身，而且在全身诸多因素的参与下才得以完成。

1 胃肠道运动功能

肠神经系统(enteric nervous system, ENS)最早由英国Willam Bayliss 和Emest Starling 提出。以后Willam 等发现，施压于麻醉犬的小肠会对心理状态有反作用。因此心理异常不仅可看作是胃肠疾病发生的诱因，也应看作是胃肠疾病的表现之一。

肠管蠕动时的入口侧收缩而出口侧松弛，由于强烈的冲击波或蠕动的反射，方能推动食物在肠道内前行。在肠管切断所有外来神经后反射仍然能持续存在，说明肠道本身含有神经元活动中枢。且其活动很大程度上不依赖中枢神经系统的支配，这一点于1917年由德国科学家Paul Trendelenburg 经研究证实。近年来美国哥伦比亚大学解剖学和细胞生物学教授Michael Gershon、生理学教授Jackie Wood、英国伦敦大学胃肠科教授David Wingate 和神经化学家Anthony Basele 等陆续提出肠道有如大脑一样的神经元环路，称为“肠脑”或“腹脑”，控制着大部分肠道的运动功能和消化功能[1]。

ENS 在结构和功能上与脑非常相似，ENS 的神经元成分不是由胶原和雪旺氏细胞所支持，而是由类似中枢神经系统的星状细胞的神经胶质所支持，这些神经胶质不以单层包裹单个轴突，而是整个轴突被包裹在神经胶原的鞘膜中。

除了ENS的神经元和神经胶质以外，肠道还含有cajal间质细胞（interstitial cell of cajal, ICC），它不仅和肠慢波的产生有关，还是起搏细胞和神经对肌肉活动控制的中介，起着调控肠道运动的作用。

ENS 对肠道运动的调控，是通过三条途径相互作用来完成的：一是肠神经的局部调控；二是位于椎前的神经节，接受和调控来自肠神经和中枢神经系统的信息；三是经中枢神经系统，由脑各级中枢和脊髓接受内外环境传入的信息，经过整合，再由植物神经系统和神经内分泌系统将其传递到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细胞。这种不同途径将肠道与中枢神经系统联系起来的神经－内分泌网，称为脑—肠轴。机体通过脑－肠轴之间神经内分泌网络的双向环路，进行肠道运动功能的调节，称为脑肠互动。近年研究表明ENS－胃肠平滑肌细胞三者相互协调，相互影响，如果网络系统破坏或协调失常，则可导致胃肠运动功能障碍[2]。

胃肠道激素是调控胃肠运动功能的另一重要因素。调控胃肠道运动的途径有：（1）通过血循环以内分泌形式作用于胃肠平滑肌细胞相应的受体；（2）经胃肠肽能神经释放递质，对胃肠道运动起调节作用。

胆囊收缩素（CCK）对胃肠道平滑肌的生理作用有：（1）通过神经介导直接刺激胆囊收缩；（2）通过神经介导致Oddi 括约肌松弛；（3）通过神经介导使胃松弛而排空延缓；（4）可引起剂量依赖性的食管下端括约肌松弛。胃动素（MOT）对胃肠道平滑肌也分为直接作用和神经介导，它可能是唯一只作用于消化期间而与进食无关的激素。MOT 加速葡萄糖的胃排空，而对脂肪餐的胃排空无影响，在消化期间MOT呈周期性释放，引起胃和小肠产生消化期间移行性运动复合波III相，诱发胃强烈收缩和小肠明显分节运动，对胃肠内容起向下推动作用。酪酪肽和酪神经肽的作用也是对胃肠平滑肌的收缩和抑制乙酰胆碱（Ach）释放。

胃肠道环形肌和纵行肌神经丛的神经元，也受胃肠激素的支配，环形肌松弛，纵行肌收缩，随后乙酰胆碱速激肽释放增加，引起环形肌收缩，纵行肌松弛，推进肠内容的下行，所以肠肌间神经丛支配胃肠运动是受胃肠道激素调控的。

近年来也有研究发现一氧化氮，在MOT与消化期间运动复合波调控中起到重要的作用；另有一些实验动物模型的建立，为胃肠运动相关性疾病的研究提供了新的方法和理论依据。

2 影响胃肠道运动功能的因素

胃肠道运动功能障碍既是胃肠道本身的病理生理改变，又是全身性疾病病理生理变化的组成部分，有着相互影响或互为因果的密切关系。

从神经胃肠病学角度将与身心疾病相关的情感综合征，如抑郁、焦虑、疑心病和应激诱发疾病联系起来，从脑－肠轴概念进一步认识精神心理因素对胃肠运动功能的影响，在观念上将胃肠局部提高到全身整体的高度来看待。心理异常不仅可看作是胃肠疾病发生的诱因，更应看作是胃肠疾病的一种表现。

相关疾病与胃肠道运动功能间的关系，与胃肠道局部和机体整体间紧密联系一样，同样是相互因果的辩证关系。例如糖尿病、硬皮病、胶原性血管病等都可引起胃肠运动功能紊乱，发生胃肠道运动障碍性疾病。从功能性胃肠病的界定和诊断的Rome标准看，不能把功能性胃肠病看作是胃肠道运动障碍性疾病，因为前者没有可解释症状的结构和生化异常，而慢性假性肠梗阻则认为是肠神经病变与肠肌病变，胃肠道缺乏有效推进下行蠕动，导致肠内容滞留，细菌过度繁殖与营养不良，具有肠梗阻的症状和体征，而肠道内没有引起梗阻的病理因素[3]。

需要特别强调是在严重感染性疾病，全身性炎症反应综合征时出现的肠麻痹、肠胀气，不仅是胃肠运动功能障碍的临床表现，更是疾病向严重阶段发展、胃肠功能衰竭的信号。这是由于在严重感染和脏器低灌流状态下，胃肠道血流相对减少，组织氧供下降，产生缺氧或无氧代谢，肠黏膜损伤和肠道生物屏障破坏，免疫功能低下，造成细菌内毒素移位和肠道细菌微生态紊乱，肠道内毒素池增大，门静脉和外周静脉血中内毒素含量增高，导致病人脓毒血症的发生，胃肠道功能衰竭成为多器官功能障碍综合征的始动器官[4，5]。

长期以来，很多胃肠道、胆道、胰腺手术，在切除病灶的同时，从胃肠道解剖结构上破坏了胃肠道的正常通道和生理功能。例如溃疡病的胃部分切除和胃空肠吻合术，胆道、胰腺手术的Roux-en-Y等手术方式，都是改变了胃肠道的正常解剖通路，破坏了胃肠道的正常结构和生理环境，直接影响到胃肠运动功能，并且形成不能修复的病理损害。因此在临床实践中，要评估一种疗法是否有效，不仅看近期效果，还应从循证医学角度，重新评判病人的死亡、残障、日常生活能力、生存质量、幸福度与满意度等长期的预后指标，慎重手术适应症的选择，充分考虑利益/损伤比，把胃肠道运动功能的损伤降到最低限度，尽量恢复或重建胃肠道的生理通道，这是我们需要不断努力的方向[6]。

3 胃肠道运动功能与中药干预

胃肠道运动障碍病理生理的复杂性和在疾病发展过程中的重要性，已为大家认识并引起了重视，但是在临床上还是等待出现了症状才去进行治疗，这时往往为时已晚，到了胃肠功能衰竭时很难得到逆转的机会。所以，把中医药治未病的思想与方略，贯彻到预防胃肠道运动功能障碍的早期干预，有重要的临床意义。首先应加强对胃肠道正常生理运动功能的保护与支持和病理状态下的补养与调控，改变以往单纯用药物或器械刺激来加强胃肠运动功能。采用扶正补益的中药是促进胃肠运动功能恢复的有效方法。其次，胃肠道运动功能障碍的病理生理非常复杂，尤其在严重炎症性疾病，胃肠道功能障碍只是全身病变或多器官衰竭的组成部分或初始表现，这时需要从整体考虑，把握主要矛盾，不能拘泥于胃肠道运动功能的治疗。坚持辩证思维，原发疾病的主要矛盾及其矛盾的变化，始终是辨证用药的根本。再者，在面对复杂的病理生理情况时坚持中西医结合，站在系统思维的高度，运用现代医学技术与方法和传统医学的宏观调控，优势互补，辨证施治[7]。

临床实践中，有些成功的范例证实重要干预对胃肠道运动功能的影响。如吴咸中教授等几十年来对以承气汤类为主的下法进行了全面、系统、深入的研究，总结出版的《承气汤类方现代研究与应用》集成果于大成，系统阐明了中药承气汤类方的药理作用。承气汤功效广泛，不仅能促进胃肠道的运动功能，更能保护肠道黏膜屏障，防止细菌内毒素移位，抗氧自由基引起的损伤，减轻全身性炎症反应综合症，防止多器官功能不全综合症的发生等[8]。另有学者从胃肠运动功能与中药干预的基础研究和临床实践中总结提出胃肠动力中药的新概念，认为白术、木香、丹参、槟榔等药物是通过兴奋胆碱能神经受体进行胃肠神经的调节，而旋覆代赭汤则是通过抑制肾上腺能神经受体对胃肠神经进行调节，还有研究表明大黄、藿香、牛蒡子是通过胃动素进而对脑肠肽进行调节，这些都为临床应用中药干预胃肠动力性疾病提供了理论基础。

在腹部手术围手术期应用中药治疗胃肠运动功能。腹部外科手术常涉及的脏腑有肝、胆、脾胃、大小肠等，又以腑病常见。脏腑互为表里，脏病可以及腑，腑病可以传脏，腑的病理生理表现，以“通降下行为顺，滞涩上逆为病”。所以中药干预，首先从腹部手术围手术期开始，因为围手术期是中西医最好的结合点。这时的重点是在治疗原始疾病的同时，纠正低蛋白血症，调节水、电解质平衡，提高机体的免疫力和手术的耐受性。中药扶正补益药的应用非常重要，因为“久病必虚，重病必虚，老年必虚，术后必虚”，予以补益药和调理脾胃之方剂，则可提高机体免疫力和扶后天之本。术前用药旨在增强脾胃功能，为术后胃肠运动早期恢复打下基础。肝胆外科疾病常有肝胆湿热之象，我们临床实践证实，术前常规服用胆胰和胃冲剂（金黄益胆颗粒），既可解少阳之邪，又可祛阳明之实，具有保护肠道黏膜屏障功能和通下疏导的功效。临床围手术期应用针刺足三里、合谷等穴，中药“益肠汤”主要含黄芪、党参、柴胡、白术、茯苓、陈皮、厚朴、木香、枳实、大黄等方药。术后服用可增强胃排空时间和小肠推动作用，使血浆胃动素术后明显提高，有利于胃肠道功能尽早恢复，减少术后并发症的发生，证实中药对胃肠运动功能早期干预的合理性与实用性[9]。

特别应该注意的是，不能单纯将下法认为是泻下。清代医家高士宗说：“通之之法，各有不同，调气以活血，通也，上逆者使之下行，中结者使之旁达，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。若必以下泻为通，则妄矣。”所以，要善于辨病辨证，循证用药，才是理解了下法的要意。胃肠道功能的恢复包括机械性和功能性两方面，机械性是指肠蠕动和排空功能的恢复，而功能恢复则包括了胃肠道分泌和吸收的增加，腹腔脏器血流的改善以及整个生理功能的恢复。实验表明大承气汤具有：⑴能够直接增加肠管平滑肌细胞的典兴奋性，促进肠管收缩，增强肠道的推动功能；⑵能显著增加胃肠道黏膜的血流量，改善其低灌流的组织缺血、缺氧状态；⑶具有促进术后病人血浆胃动素浓度恢复，加速胃肠运动功能恢复的进程；⑷能够保护肠黏膜屏障，有效抑制肠道细菌移位。⑸腹部危急重症病例，或已经出现胃肠功能衰竭的征象，此时需要更加强调中西医结合整体的综合治疗，并针对某一器官的病理情况采取器械支持和特殊治疗。中药的组方，则应采取“扶正祛邪，清热解毒，活血化淤，通里攻下”四法并重，使用方法上应辨证调剂，宜静脉滴注、胃管注入、灌肠等多渠道应用，把维护、增强、促进胃肠道运动功能恢复，作为治疗的重要环节而贯彻始终。

[1]田在善，吴咸中. 承气方对肠神经系统－Cajal间质细胞－平滑肌细胞网络的影响[J]. 中国中西医结合外科杂志，2009，15（3）：328-332.

[2]张莉华，方步武. 脑肠轴及其在胃肠疾病发病机制中的作用[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13（2）：199-201.

[3]赵荣莱，沈慧安. 功能性胃肠病与胃肠运动功能障碍性疾病[J].中华腹部疾病杂志，2005，5（11）：826-827.

[4]郭振武.胆道外科疑难危重症学[M]. 第2版. 天津：天津科技翻译出版公司，2002：99-102.

[5]郭振武.胆道外科疑难危重症学[M]. 第2版. 天津：天津科技翻译出版公司，2002:615-621.

[6]郭振武.胆道外科疑难危重症学[M]. 第2版. 天津：天津科技翻译出版公司，2002：275-280.

[7]郭振武.胆道外科疑难危重症学[M]. 第2版. 天津：天津科技翻译出版公司，2002:181-203.

[8]吴咸中. 承气汤类方现代研究与应用[M]. 北京；人民卫生出版社，2011,75-279.

[9]马向明、曹立瀛、付庆江. 益肠汤对腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能的作用[J]. 中国中西医结合外科杂志，2011，17（4）：339-341.