从临床医案谈唯物辩证法在中医眼科治疗中的应用

尹连荣 杨 薇 宋剑涛 高健生

中医学具有独特的理论体系和丰富的临床经验，其理论体系的形成曾受古代唯物论和辩证法思想的深刻影响，中医的治则正是朴素的唯物辩证法思维模式的具体体现，对中医的临床治疗、立法、用药具有普遍指导意义。医案是中医临床最真实的记录，是医家思维方法的具体反映，是发展中医学的重要内容。现结合导师高健生主任医师的临床医案试论唯物辩证法在中医眼科临床诊疗中的应用，以飨同道。

1 治病求本

“本”和“标”是中医用以说明病变过程中各种矛盾主次关系的概念。治病求本是中医辨证施治的基本原则，体现了现象与本质的对立统一关系。所谓症、征是疾病所反映的外在现象，它直接被患者及医生所感知；而“证”则是对疾病本身所反映的各种症、征的概括，是对疾病发展阶段中病因、病位、病性、邪正斗争强弱等性质的病理概括，是疾病的本质。症、征是丰富复杂、生动多变的，也是易逝的；而证则是同类现象中所共同的，固定不变的，带有规律性的，也是相对稳定的。“治病求本”具体体现为“正治与反治”、“治标与治本”两方面。

1.1 正治与反治

正治：《素问·至真要大论》提出“逆者正治，从者反治”，正治是逆其证候性质而治的一种常用治则，即通过分析疾病的临床证候，辨明疾病性质的寒热虚实，采用“寒者热之”、“热者寒之”、“虚者补之”、“实者泻之”等治疗。

案1：王某，女，46岁，主因双眼眼睑抽动、睁开困难12年来诊。双眼睑痉挛紧闭，需用手指拨开眼睑才能视物，日常工作生活困难。曾局部注射肉毒素，注射后好转，3个月后复发，且逐渐加重，久治无效。检查双眼视力1.0，上下睑无红肿、眼睑痉挛睁开困难，余未见异常。纳眠可，二便调。诊断为：胞轮振跳（双眼睑痉挛）；辨证为中气不足，风邪侵络；治以益气升阳、熄风通络法。处方：生黄芪60 g，葛根30 g，党参、蔓荆子、白芍各15 g，升麻、五味子各10 g，炙甘草、全蝎、炒黄柏、柴胡、蒺藜各6 g，蜈蚣2条，每日1剂，水煎分2次服，28剂后双眼睑睁开较前明显轻松，眼睑抽动幅度及频率明显减少，生活已无影响，偶可工作，巩固治疗2个月。双眼睑睁开无困难，仍有轻度抽动，可正常工作。

按：眼睑痉挛多发生于中老年患者，是难治性眼病，西医常采用局部注射肉毒素治疗，好转后2~3个月常再复发且常较前加重。高健生主任医师精读李东垣医籍，得其“脾胃论”之启示，认为本病机制为劳倦内伤，脾气受损，致使中气不足，不能上荣眼睑，而出现眼睑肌肉舒缩失调，故用益气升阳，熄风通络法治之，方用《东垣试效方》中的益气聪明汤加减以健脾补气升阳荣养胞睑肉轮，方中白芍、葛根、黄柏、五味子养血生津敛阴润燥以柔肝止痉，获得良好的临床疗效。

反治：是顺从疾病假象针对疾病本质而进行治疗的方法，主要有“热因热用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”。

案2：刘某，男，7岁。主因双眼红、痒反复发作2年，再次发作2周就诊。曾点抗过敏及激素类滴眼液，症状得以缓解，但停药后复发。检查：双眼视力0.8，睑结膜充血明显，可见大量巨大乳头增生呈铺路石样排列，球结膜轻度充血，余未见异常。诊断：目痒（过敏性结膜炎）。辨证为风热上犯，治以疏风清热止痒法。处方：荆芥、知母、生地黄、川芎、防风、前胡、牛蒡子、蛇床子、地肤子各6 g，花椒3 g，每日1剂，水煎分2次服。服药3剂症状改善，7剂后眼红基本消退伴轻度眼痒，服药14剂眼红痒消失，巩固治疗28剂。

按：过敏性结膜炎西医主要采用局部抗过敏及激素类滴眼液治疗，症状缓解较快，但停药后易复发且存在继发激素性青光眼等严重并发症的可能。中医目前尚无对本病疗效明确的治疗方法，从病因分析此病乃风热挟湿，郁滞玄府所致，用清热化湿祛风止痒之方治疗是大法，但用之效果欠佳或无效，高健生主任医师得刘完素《素问玄机原病式》治湿热痢经验之启发，认为其病机应为脏腑经络先有蓄热，热闭于内，于春夏之交或夏秋之交，腠理疏松之际，外感风寒，热为寒郁，气不宣通，久之寒亦化热，其本质为“寒包火”，日久寒热相摶，病情复杂难治，故加用少量热药—“花椒”佐之以助开通玄府之郁结，乃反治之法也，临床应用获得奇效。

1.2 治标与治本

临床上要求善于掌握病情的主次、轻重、缓急，抓主要矛盾和矛盾的主要方面，针对其特殊性采取“急则治标，缓则治本”的方法，即通常情况下“本”是矛盾的主要方面，所谓“治病必求于本”，但在一定条件下“标”转化为矛盾的主要方面，所谓“急则治标”。此外，在机体虚弱和邪气旺盛两种矛盾同时存在时，又当“标本兼治”。

案3：吕某，男，68岁，主因左眼红、视物模糊反复发作5年，加重1周来诊。既往诊断为“病毒性角膜炎”，眼部检查：左眼视力0.01，球结膜混合充血（++），角膜大量血管翳、上皮弥漫水肿，角膜荧光染色（+++），中央区基质层约3 mm2大小的灰白混浊区，KP及房闪窥不清。舌质红，苔白腻。脉稍弦缓。诊断：混睛障（左眼角膜基质炎）。辨证风热上扰，治以疏风清热、退翳明目。处方：羌活、防风、白芷、当归、赤芍、牡丹皮、蝉蜕6 g、木贼、疾藜、僵蚕、连翘、金银花、天花粉各10 g，生地黄30 g，知母6 g，花椒3 g每日1剂，水煎分2次服，14剂后左眼视物较前清晰，眼红痛减轻。检查：视力0.06，球结膜充血减轻，角膜水肿及荧光素染色均好转。处方：生黄芪30 g，淫羊藿12 g，炒白术、炒白芍、防风、僵蚕、疾藜、威灵仙、牡丹皮、赤芍、金银花、紫草、蒲公英各10 g，蝉蜕、木贼各6 g，28剂后视物较前明显清晰，眼红痛消失。检查：视力0.12，球结膜无充血，角膜水肿消失，基质层片状灰白混浊变薄，荧光素染色偶见点状着染。处方：生黄芪、白芍各30 g，防风、白术、疾藜、木贼、知母、蝉蜕、僵蚕、威灵仙、当归、大枣各10 g，淫羊藿、阿胶、鹿角霜各12 g，炙甘草6 g，生姜5片，28剂巩固疗效。

按：反复发作是病毒性角膜炎的发病特点，同时也是治疗难点。其发病机制是久病必虚，气虚邪留，邪热内伏，在邪侵正虚的基础上，演变为正虚邪留的互患之势。患者初诊时眼红、怕光、视力下降等症状较重，急则治其标，故以疏风清热、退翳明目为治则；14剂后症状缓解，“正邪相争”，标本兼治，应用黄芪、炒白术健脾益气、托邪外出补后天，合防风为玉屏风散，固表而御外邪，淫羊藿助肾阳而驱外邪，再配金银花、紫草、蒲公英增清解之力。28剂后视力明显提高，结膜充血、角膜水肿消失；缓则治其本，肝开窍于目，方中重用白芍养血柔肝，黄芪、白术、防风益气固表；淫羊藿、鹿角霜温阳化气，炙甘草及姜枣顾护中焦以善后，高健生主任医师总结为“益气固表、补肾托毒法”，临床取得良好疗效。

2 扶正与祛邪

中医的“扶正”与“祛邪”理论是对立统一规律的具体体现，中医根据人体的正气（抗病能力）与邪气（致病因子）的盛衰、消长来说明疾病的发生和转化。在发病与治疗的过程中正气是起主导作用，如“邪之所凑，其气必虚”就是说明外因是通过内因而起作用的辨证思想。当邪气入侵，人体正气必定与之相抗，这就是所谓的“正邪相争”，中医在祛除病邪时常常离不开扶正，通过扶正来调动机体内在的积极因素，提高机体对病邪的抵抗力。如果片面强调“祛邪”往往会攻伐太过而损伤正气，若片面强调“扶正”往往会姑息养奸致助邪伤正。这也是中医学在医学思维模式方面较西医更为完善的地方，西医学更多地强调祛邪，较少考虑扶正，往往造成不良后果。如抗生素的过度使用导致菌群失调，发生更加难以控制的感染；在杀死肿瘤细胞的同时也使人体的免疫细胞遭到杀害，导致恶液质、不能控制的全身感染、多器官衰竭等等。

案4：于某，女，22岁，主因左眼视力急剧下降1个月来诊。外院诊为“视神经炎、脱髓鞘病变”，曾行甲泼尼龙冲击。双足针刺感，麻疼，偶有手抖，纳眠可，二便调。舌质正，舌苔白，脉弦缓。视力右眼0.8；左眼0.01，左眼瞳孔大，直径约4 mm，直接对光反应迟钝，间接对光反应存在，RAPD（+），视盘色略赤，边界模糊，右眼未见明显异常。诊断：左眼暴盲（视神经脊髓炎）。处方：生黄芪30 g，党参、炒白术、炒白芍各15 g，防风、桂枝、柴胡、牡丹皮、僵蚕、天花粉、炮姜、茯苓各10 g，炒栀子、蝉蜕、姜黄、知母、炙甘草各6 g每日1剂，水煎分2次服，28剂后主诉左眼视物较前清晰，脚底麻症状减轻，针刺感、手抖消失，大便稀。左眼视力0.07，余情况同前。处方：生黄芪30 g、淫羊藿、威灵仙、枸杞子各12 g，防风、桂枝、菟丝子、丹参、僵蚕、知母、天花粉、炒白术芍各10 g，花椒3 g，28剂后脚底麻的症状消失，左眼视力0.2，RAPD（+），视盘色略淡，边界清。处方：生黄芪30 g，葛根20 g，炒白术、炒白芍各15 g，淫羊藿12 g，防风、桂枝、牛膝、菟丝子、枸杞子 、柴胡、僵蚕、重楼各10 g，升麻、蝉蜕各6 g，28剂巩固疗效。

视神经脊髓炎是一种同时侵犯视神经和脊髓的脱髓鞘性疾病，以视力障碍、肢体活动不利、感觉障碍为主要表现，具有反复发作的特点，目前西医的治疗主要是全身应用糖皮质激素。正虚为本，邪实为标，虚实夹杂，正邪相摶是本病的病机。按发病过程将其分为急性期、缓解期、恢复期。高健生主任医师主张分期论治，但均需予玉屏风散扶正固本，以未病先防，已病防变。患者初诊时为急性期，以邪实为主，重在祛邪辅以扶正，治以疏利玄府扶正托毒，方以丹栀逍遥散合玉屏风散加减；二、三诊时为缓解期，虚实夹杂，以脾气虚弱为主，治疗要扶正祛邪兼顾，以益气升阳，补益肝肾为治则，同时疏散郁热，防止复发。

3 调整阴阳

阴阳的运动是永恒的，平衡是相对的，但是这种相对平衡对于自然界和人类都是至关重要的，如果没有这种相对平衡，就不可能有相对稳定的物质形态，生命现象显然也就不可能存在。人体阴阳平衡，身体就健康；一旦失调就会发生疾病，“损其有余”“补其不足”是调理阴阳的两大方法，同时应注意“阴中求阳，阳中求阴”，正如《景岳全书·新方八略引·补略》所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”。

案5：李某，女，62岁，主因双眼视物模糊7年，左眼为重来诊。糖尿病15年。检查：右眼1.0，左眼0.6（矫正），双眼前节未见异常，眼底网膜散在出血点，微血管瘤，硬性渗出，左眼黄斑区水肿，中心凹反光不见。睡眠差。诊断：视瞻昏渺（左眼黄斑水肿，双眼糖尿病视网膜病变Ⅱ~Ⅲ期）。辨证：气阴两虚，兼有阳虚，治法：益气养阴，温阳。处方：生黄芪30 g，太子参、生炒枣仁、生龙牡各15 g，女贞子、益母草、密蒙花、黄连、苍术各10 g，肉桂1 g，服药2个月后视物较前清晰，睡眠较前好转，左眼视力0.8。处方：生黄芪30 g，女贞子、益母草、密蒙花、黄连、猪苓、茯苓、太子参各10 g，桂枝6 g，肉桂1 g，28剂后黄斑水肿减轻，视力左眼0.8，舌淡苔滑腻。处方：葛根50g，生黄芪、磁石各30 g，炒白术15 g，女贞子、益母草、乌梅、密蒙花、黄连、猪苓、茯苓、太子参各10 g，桂枝6 g，肉桂2 g，28剂黄斑水肿消失，视力恢复至1.0。

按：糖尿病视网膜病变患者的全身辨证并不是一成不变的，临床中要根据其不同辨证进行阴阳及气血的调理。高健生主任医师认为，糖尿病视网膜病变不仅存在气阴两虚向阴阳两虚转变的特点，而且与肾阳虚、气化功能不足，肾水不能上行以抑心火，导致心火独亢上扰目窍有关，因而方中引入交泰丸（黄连肉桂）。前60剂体现了益气养阴、交通心肾的原则；由于本例患者同时存在阳虚，阳气不能温化水饮，稽留于视网膜中央形成黄斑水肿，二诊加五苓散温阳化气行水治之。糖尿病视网膜病变患者，在气阴两虚向阴阳两虚转化的过程中，有脾失健运，湿困气滞，舌淡苔滑腻之征象，可在密蒙花方的基础上合平胃散以健脾运湿，行气化滞，临床疗效很好，黄斑水肿消失，视力恢复正常。

在中医治则中除了上述以外，还有调整脏腑功能、调整气血关系、因时因地因人制宜，都是统观全局来分析疾病的，在辨证施治中中医学始终将人体看成一个高度复杂的整体，以恢复机体内环境的平衡为治疗目的，体现了一种优秀的医学思维模式，我们应该在继承中医辩证唯物论的思维模式基础上，吸收适合于中医发展的现代科学技术及科学思想，并将之应用于临床工作中才有可能取得成效，使中医学得到进一步的发展。