锁定钢板治疗中老年肱骨近端复杂骨折临床分析

黄武斌 郑 宁

广东省揭阳市人民医院骨一科，广东揭阳 522000

肱骨近端骨折是中老年较常见的骨折，多发生于骨质疏松的老年患者，往往骨折较复杂，虽然不会危及生命，但治疗不当带来的关节功能障碍会严重影响患者日常生活质量。对于肱骨近端移位明显或不稳定的骨折，多主张手术治疗，近年来肱骨近端锁定钢板的应用，取得了满意疗效。笔者所在医院2007年1月～2010年1月应用锁定钢板治疗中老年肱骨近端复杂骨折患者25 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

25例患者中，男16例，女9例；年龄50～76岁，平均（62.6±13.4）岁；均为闭合性新鲜骨折，致伤原因：跌倒伤14例，交通事故伤11例；按Neer分型[1]：Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；16例伴有各种合发症，包括糖尿病12例，高血压14例，脑卒中后遗症2例，慢性支气管炎12例，骨质疏松症5例，同侧尺桡骨骨折3例。

1.2 手术方法

手术采用臂丛或全身麻醉下，平卧位，患肩垫高，经三角肌和胸大肌间隙进入，将胸大肌连同头静脉拉向内侧，将三角肌拉向外侧，注意保护头静脉及避免切断肱二头肌长头肌腱，充分显露肱骨头、结节部和肱骨干近端，尽可能不切开关节囊以免影响关节稳定，清除血肿，整理骨折断端，尽量少剥离与骨折块相连软组织以免影响血运，对于NeerⅡ型等骨折移位不大的骨折可通过牵引、旋转、外展、内收等方法予以复位，多部骨折可通过旋转、撬拔和推压骨折块等方法使骨折块复位，并用克氏针临时固定。如果骨折部位有骨缺损或因骨质疏松松质骨缺失较多，需行植骨术，选择适当长度肱骨近端锁定接骨板放置于肱骨近端外侧，钢板的上缘略低于大结节顶点以防撞击，在接骨板近端安装螺纹导向器，引导下钻孔，注意不钻出肱骨头关节面，在接骨板近端置入3～4枚锁定螺钉，在远端予锁定螺钉或普通螺钉固定，拔除克氏针，活动肩关节，骨折固定牢固，关节活动无受限，C型臂X光机透视下确认骨折端复位良好，对有肩袖损伤者予以修复，放置引流管，逐层闭合切口。上肢三角巾悬吊保护。

1.3 术后处理

常规应用广谱抗生素预防感染，积极治疗各合并症，术后患肢用三角巾悬吊4周，2～4 d起被动行肩关节外展、后伸、前屈活动，1周开始主动活动肩关节。4周后行肩关节的外展上举功能锻炼，术后6～8周视X线片骨痂生长情况，可进行上肢关节主动运动，逐步开始抗阻力训练。

1.4 疗效评定标准

按照Constant and murley评分方法评定疗效：满分100分，其中活动范围评分占40分，主动活动与日常生活评分占20分，肌肉力量评分占25分，有无疼痛评分占15分。评定时，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，≤70分为差。

2 结果

25例患者手术时间 60～ 120 min，平均（78±15）min，术后患者随访6～24个月，平均（16±3）个月。每次随访均行肩关节正位及穿胸位X光检查，了解骨折愈合情况及钢板位置。骨折均为解剖复位或接近解剖复位，所有患者骨折均愈合，愈合时间4～6个月。无1例切口感染、螺钉松动滑脱、钢板断裂、骨折不愈合、肱骨头坏死等并发症发生，有肩关节活动受限3例。25例患者中，优15例，良7例，中3例，差0例，优良率达88%。

3 讨论

肱骨近端骨折临床分型一般按Neer分类法，根据肱骨近端4个解剖部位，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干及相互之间移位程度来进行分类，Ⅰ型为骨折移位≤1 cm，成角＜45°，这类型骨折较稳定，血运破坏小，骨折愈合较快；Ⅱ型为两部分骨折；Ⅲ型即三部分骨折；Ⅳ型为四部分骨折。二、三部分骨折，肱骨头血循环尚好，四部分骨折，肱骨头的血液循环破坏严重，肱骨头缺血性坏死及骨折不愈合可能性提高。

随着我国人口的老龄化及交通事故的增多，肱骨近端骨折发生率有逐年增加趋势，发生于60岁以上较多见。受伤原因常见为跌倒时上肢过伸或肩关节直接暴力所致[2]。中老年人特别是女性患者，骨质疏松，松质骨缺失，骨皮质变薄，低能量性损伤即可导致粉碎性骨折。对于骨折后不移位或移位不严重的一部分骨折，笔者所在医院一直坚持用中医骨伤科手法复位夹板外固定处理，一般4～6周拆除夹板开始肩关节被动功能锻炼，肩关节功能恢复较快。对于中老年患者的多部骨折移位及不稳定骨折，积极选择手术治疗以获得良好复位及骨折愈合的同时进行早期功能锻炼[3]。Lill等[4]认为，手术治疗严重移位的肱骨近端粉碎性骨折效果优于非手术治疗。以往手术内固定方法包括有克氏针、张力带、拉力螺钉、髓内钉、三叶草钢板、“T”型钢板等，其中三叶草钢板疗效相对较好，但非解剖型，固定前折弯较困难；需剥离较多软组织，对肱骨近端血运破坏较大；且由于骨质疏松很难达到坚强固定，不能早期功能锻炼等特点，术后常存在螺钉及钢板松动、断裂，肱骨头坏死、骨折移位畸形愈合及骨不愈合等并发症。

近几年随着骨折生物学内固定理论的发展，理念更新，临床医生对骨折不再刻意强调解剖复位，而更加注重对骨折部位血供的保护和术后早期功能锻炼。以内固定支架原理为依据的锁定内固定系统，正是这一理论的充分体现[5]。肱骨近端锁定钢板具有如下优点：（1）解剖型设计，无需折弯，钢板薄、体积小、强度大，能减少肩峰撞击症的发生。（2）通过钢板与螺钉的锁定构成类似内固定支架的结构，接骨板和骨骼之间存在空隙，最大限度地唯护了骨膜和骨的血运，保留了骨折区的血供，降低了肱骨头缺血性坏死的可能性[6]。（3）肱骨近端锁定钢板的螺钉采用的是锁定螺钉的设计，钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力，既可获得对关节面的支撑及整体的稳定，固定后可避免骨折复位的丢失。（4）肱骨头固定螺钉向不同角度交叉设计，提高了内固定物抗拔出力，特别适合于骨质疏松患者。术后允许更早的功能锻炼，减少肩关节粘连，有效地减少肩关节僵直的发生，尽快恢复肩关节功能。（5）锁定钢板近端有缝合孔设计，手术中可用克氏针或持骨钳经缝合孔临时固定骨折端，放置钢板后可将碎骨块固定缝合于缝合孔，也可作对损伤的关节囊、肩袖的缝合，以加强肩关节的稳定性。

肱骨近端骨折的手术治疗关键是如何达到最大限度的骨折复位稳定及肩关节功能的恢复。肱骨近端锁定钢板具有解剖型设计、弹性固定、损伤小、最大限度保护血供、操作简便、骨折愈合快等特点，允许术后肩关节早期功能锻炼，减少并发症发生，尽早恢复肩关节功能，是目前治疗中老年特别是骨质疏松患者肱骨近端复杂骨折较满意的内固定材料。

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[6] 龚江浩，鲍丰，王正明，等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析 [J].浙江临床医学，2008，10（6）：819-820.