后腹腔镜输尿管中段切开取石术27例临床研究

张 锐 于书画

黑龙江省医院，黑龙江哈尔滨 150001

泌尿系结石是临床常见病和多发病，输尿管结石占33%～54%。输尿管中段结石由于位置特殊，采用经皮肾镜等手术成功率低，并发症较多。为此，笔者所在医院2009年6月～2011年3月采用后腹腔镜手术治疗输尿管中段结石27例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组输尿管中段结石患者27例，其中男21例，女6例；年龄28～49岁，平均（40.3±1.2）岁；结石为单侧，位于骶髂关节上下缘之间，直径1.0～3.4 cm，阴性结石2例；27例均有体外治疗失败史，IVU检查提示患肾积水，结石以上输尿管不同程度扩张。

1.2 手术方法

术前检查确定结石位置，测出结石上下输尿管长度。术前晨留置导尿，气管插管全身麻醉，取健侧卧位，于腋中线髂嵴上2 cm处、腋前线肋缘下1 cm处、腋后线肋缘下1 cm处分别切开，依次放入10、10、5 mm Trocar，充气建立气腹，沿腰大肌或肾下极分离寻找输尿管，找到后自上而下游离，以髂血管为解剖标志，输尿管直径由扩张变为正常处确定结石位置，分离时勿施加由下向上外力，以免结石向上移位。于结石处纵行切开一小口，取出结石，置入双J管。置入时为避免过多增加手术时间，可选取2根斑马导丝，按照术前测得的结石上下输尿管的长度，在双J管上对应位置自相邻侧孔置入，并分别顺入近端和远端输尿管，确定位置，满意后取下导丝，以可吸收线间断缝合输尿管，输尿管旁留置胶管引流，逐层缝合切口。

2 结果

27例患者均手术取石成功，无中转开放手术，手术时间60～ 135 min，平均（95±13）min，术中失血量均＜ 50 mL，术后引流量少，观察5～7 d后拔出引流管，拔管后无不良反应48 h出院，术后4周取出双J管。随访6～12个月，经三维CT或IVU检查证实无输尿管狭窄及结石复发。

3 讨论

随着微创技术的进步，体外冲击波碎石（ESWL），经尿道输尿管镜碎石（URL）和经皮肾镜碎石（PCNL）在治疗输尿管结石方面已经取得了较大的成就。输尿管中段结石位置特殊，ESWL时会受到髂骨的遮挡，碎石率低；而肾脏位置的相对固定性常导致PCNL时不宜达到输尿管中段；此外，使用URL时常因输尿管迂曲、狭窄而无法到达病变部位或在探查过程中使结石向上移位甚至退回肾盂腔，这些都使患者不得不承受开放取石手术创伤大、痛苦大、并发症多、住院时间长的缺点[1]。1979年Wickham[2]开始使用经腹膜后路径行输尿管切开取石术，国内陈建国等[3]率先应用该技术。经过技术的提高和经验的积累，后腹腔镜输尿管切开取石术已越来越被业内认可，该手术主要适用于：（1）保守治疗或经ESWL、URL、PCNL治疗失败者；（2）结石较大较硬，局部停留时间过长有息肉包裹者；（3）输尿管结石伴其它病变需同时手术治疗者[4-5]。本组中所有患者均一期手术取石成功，术后引流少，无漏尿，随访无严重并发症，手术效果满意。

腹腔镜输尿管手术包括经腹腔途径和经后腹腔途径，两组手术疗效相同[6]，但是前者易产生并发症，一旦漏尿，后果较为严重；而经后腹腔途径对腹腔内器官干扰少，发生漏尿亦较容易处理，因此有更好的应用前景[7]。在手术过程中是否应放置双J管，目前仍有争议。笔者认为留置双J管可以保持患侧输尿管尿流通畅，减少漏尿和输尿管狭窄的危险，国外的一些学者也持相同观点[8-9]；此外笔者还认为手术适应证的选择，术中如何快速找到输尿管，如何快速放置双J管，输尿管缝合的技巧等环节，都是该手术的关键点，需要临床医生尤其是经验不足的操作者在临床实践中不断地研究和总结。

总之，后腹腔镜输尿管手术治疗输尿管中段结石在取石成功率方面较其它腔镜手术优势明显，与开放手术相比更是具有切口小、创伤小、切口美观、手术风险小、并发症少等优点[10]。Gaur等[4]对93例患者采用该治疗，结果显示后腹腔镜手术治疗难治性结石效果好，可以取代开放手术。笔者相信，随着镜下操作经验的进一步积累和完善，后腹腔镜手术治疗输尿管中段结石，必将更加广泛的应用在泌尿外科临床工作中。

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